CCOS眼底疾病丨擘肌分理,定本溯源刘庆

　

目前，WHO已拟将近视防治列入全球防盲计划，我国也将近视防控工作作为一项重要国策。众所周知，高度近视，尤其是病理性近视引起一系列眼底病变，极大地影响正常视功能。获取高度近视眼底病变影像学资料，能够帮助眼科医生明晰疾病特征，协助疾病诊断，进而推测病理机制，监测疾病转归。在CCOS中，医院眼科刘庆淮教授与听众分享了OCT在高度近视性视盘病变中的应用，从影像学角度剖析了高度近视视盘的典型改变。

病理性近视是以屈光度进行性加深、眼轴不断增长、眼内容和视网膜脉络膜组织进行性损害引起视功能障碍为特征的一种致盲性眼病，是唯一导致最佳矫正视力下降的近视种类。现今，我国的国民近视率快速提升，增长的近视率也增加了大量高度近视人群，而高度近视又有部分将进展为病理性近视，其引起的眼底病变，如萎缩性改变、新生血管性改变、牵拉性改变等可通过OCT观察和评估。OCT作为一种成熟的医学成像技术，广泛应用于获得视网膜和眼前段的高分辨率图像，其在视盘病变评估中的作用不可小觑。视盘即视神经盘，也叫视神经乳头，为视网膜由黄斑向鼻侧约3mm处有一直径约1.5mm，境界清楚的淡红色圆盘状结构。高度近视眼眼底改变涉及视盘、盘周网膜、脉络膜、巩膜、血管、视网膜周边部和黄斑部等方方面面，利用OCT进行检测，具有分辨率高、无损伤、非接触、可定量等优点，在指导治疗、判断预后、进行随访等方面有广泛的应用。

视盘大小评估

在OCT中，视盘定义为OCT上视盘周围巩膜环之间的区域（SS-OCT上更佳）。正常视盘为一竖椭圆形结构，垂直直径比水平直径长约7%~10%，平均直径约1.62±0.20mm，平均面积约为2.69mm2。当大于正常值三个标准差时称为视盘增大，直经约2.1-2.5mm。（黄线为OCT中定义的视盘边缘）单眼发生大视盘常无视力损伤，少数伴有高度近视改变。多数研究表明高度近视眼视盘面积明显大于正视眼。而Jonas研究认为只有在近视度数大于-8D的时候视盘大小才取决于近视度数；因此视盘大小是否会随着近视度数的加深而增大仍有待进一步研究。

视盘形态评估

视盘形态评估包括视盘倾斜程度和旋转程度评估。视盘在垂直和水平轴位上出现的一侧表面抬高被称之为视盘倾斜。在OCT检查中，视盘周边倾斜指数（Peripapillarytiltingindex，PTI）表示为以所有视盘周边24个扫描的RPE平均高度作为标准线的相对指数，当某一区域RPE位置高于平均时，记作正值，反之为负值，由此可确切评估视盘形态和视盘倾斜程度，并观察其进行性变化。视盘形态改变可造成视野（VisualField，VF）缺损。视盘旋转分为垂直轴旋转和水平轴旋转，在垂直方向上旋转使颞侧向后、鼻侧向前、视盘水平径缩短，成纵椭圆形，在水平方向上旋转使下侧向后、上侧向前，视盘垂直径缩短，成横椭圆形。研究表明，视盘旋转度与高度近视、视盘黄斑距离、PPA-β、散光、后巩膜葡萄肿有关。近视度数越高，眼轴越长、视盘黄斑距离越大、PPA-β越大，视盘旋转度越多，高度近视视盘旋转偏向于颞侧和下方。

盘周萎缩评估

高度近视患者RPE和光感受器的丢失非常常见（约82%），因此盘周萎缩（Peripapillaryatrophy，PPA）是高度近视常见体征。盘周萎缩为视盘周围的光感受器、RPE结构断裂、变薄、消失，分为PPA-α、β两型。在OCT中，PPA-α可观察到光感受器变薄，不规则的RPE损伤，高、低不均匀RPE信号。而PPA-β则显示为光感受器死亡，显著的RPE死亡，脉络膜微血管变薄，后方脉络膜大血管、巩膜透见。此外，PPA-β区域大小也与有无视野缺损、视盘倾斜，眼轴长度相关。

盘周神经纤维

在病理性近视中，由于眼轴变长，视网膜变薄，眼底呈现高度豹纹状改变，视盘周围见弧形斑萎缩改变，很难准确判断视盘视网膜神经纤维层是否存在进行性损害。OCT能够对视盘神经纤维层作高速、高分辨率的扫面图像和统计分析，是目前定量分析的理想检测方法之一。研究发现中度（-3D~-6D）和高度近视眼（-6D)的RNFL厚度明显薄于低度近视眼，中、高度近视眼之间RNFL并无明显差别，颞侧RNFL在高度近视眼中则明显增厚，可能与随着眼轴延长视网膜向颞牵侧拉有关。

盘周脉络膜厚度评估

脉络膜变薄致使脉络膜血管内血流减少，视网膜对缺氧和眼内压升高更敏感。脉络膜厚度与眼轴长度，眼内压，后葡萄肿的存在以及视网膜脉络膜萎缩相关。PPCT测量高反射的RPE外层至低反射的脉络膜巩膜交界面的垂直距离，可精确获得脉络膜厚度变化的数据。研究发现在高度近视眼患者中平均脉络膜厚度明显低于正视眼者，颞下侧比鼻侧更薄。

其他盘周病变

由于OCT可以提供肉眼看不到的横切面影像，发挥早期诊断的优势。OCT在其他盘周病变的评估中也有重要的价值。视盘小凹盘周脉络膜空穴盘周网脱盘周CNV盘周血管旁视网膜缺损盘周视网膜劈裂盘周球后蛛网膜腔隙

综上，OCT是目前发现和监测视盘病变的重要工具。当患者有高度近视、视力下降而眼底照相未发现异常改变时，需要OCT辅助检查。然而，高度近视的各种视盘病变在OCT上仍缺乏量化，亟待建立高度近视的OCT正常数据库，以区分高度近视眼的生理性改变与病理性高度近视。刘教授表示，期待未来开发新的技术，除了提升OCT的扫描精度、范围、深度、速度外，更能够与其他如血管造影、人工智能等新技术结合，开发OCTA和AI-OCT在高度近视视盘病变中的应用潜力，协助诊疗、定量高度近视视盘病变。

专家简介

刘庆淮教授刘庆淮，医学博士，南京医科大学教授，博士生导师，南京医院暨医院眼科科室主任，江苏省、南京市有突出贡献中青年专家。年毕业于南京医科大学，年至年赴日本国立名古屋病院研修玻璃体视网膜手术，年赴美国佛罗里达州立大学Pas







































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