干细胞技术在治疗视网膜疾病方面的研究与探

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近日，医学专业杂志《视网膜和眼科研究进展》刊载了一篇全面分析“干细胞技术在治疗视网膜疾病方面的研究与探索”的论文。

我们详细阅读了该论文，认为该篇文章站在一个客观且极具行业知识的角度，彻底的阐述了干细胞移植治疗眼底视网膜疾病的来龙去脉。

好文不能独享，这里面的知识，应该让更多人知道，所以，我们花费了些时间，进行了翻译和整理，分享给大家。

本文篇幅较长，约三万五千字，请耐心阅读。相信在阅读完毕后，会给您对在干细胞移植方面带来一个全新的认识。

该论文刊登于《视网膜和眼科研究进展》医学专业杂志年第75卷中

美国约翰·霍普金斯大学医学院

论文作者：MandeepS.SinghaSusannaS.ParkbThomasA.AlbinicM.ValeriaCanto-SolerdHenryKlasseneRobertE.MacLarenfMasayoTakahashigAaronNagielhiStevenD.SchwartzjkKapilBhartil

翻译/整理：Quaker

概述：

干细胞移植有望作为治疗目前无法治愈的导致视力和失明的视网膜变性疾病的潜在疗法。最近，从视网膜干细胞移植的一些I/II期临床试验中获得了安全性数据。这些临床试验通常与正规的学术机构合作进行，基于可靠的临床前研究，并且侧重于患者安全。然而，在其他管理不善的某些无相关资质的医疗机构里，已经出现了因细胞疗法引起的严重不良事件的报道。尽管患者，科学家，医生和行业人士都对干细胞的治疗性研究取得了极大的热情，但这些不良事件引起了人们对视网膜干细胞移植安全性以及是否真正保护患者免受过度伤害的担忧。本篇文章的目的是总结和评估人类视网膜干细胞移植的可行性、安全性，并进行相关信息的扩展。因为该技术有可能发展成为视网膜退行性疾病的有效治疗方法之一。

本文共包含九大内容：

一、眼睛的优势：

二、干细胞治疗策略：

三、各种治疗方案和临床前数据:

四、干细胞的种类和区别:

五、免疫因素：

六、安全监管框架：

七、细胞移植的手术安全性方面:

八、当前部分公司的临床试验数据：

九、未来发展方向：

遗传性和年龄相关性视网膜变性，是目前全球范围内无法治愈的失明的主要原因。全世界有超过万人受到各种形式的视网膜变性的影响。遗传性视网膜变性通常始于儿童期，而年龄相关黄斑变性（湿性AMD与干性AMD）是一种获得性视网膜变性疾病，通常会影响老年人。遗传性和获得性视网膜变性均可严重损害视力，并最终在许多受影响的个体中出现严重的视力丧失或完全失明。

Luxturna?（voretigeneneparvovec-rzyl）基因疗法最近被批准用于治疗由RPE65基因突变引起的遗传性视网膜变性，这为至少治愈这种隐性遗传形式的疾病提供了希望。不幸的是，该药物仅针对这一种基因进行靶向治疗，可能仅对较少的患者有效。此外，目前尚无FDA批准的基于基因或干细胞针对其它视网膜疾病的治疗方案。

因此，针对视网膜退行性疾病的细胞替代疗法形式的再生医学具有广阔的前景，因为无论潜在的遗传或后天原因，均可使用相同的治疗剂。现代干细胞技术已经产生了临床级别的细胞疗法，目前正在研究人类胚胎干细胞（hESCs）和诱导性多能干细胞（iPSCs）治疗视网膜变性。合法干细胞疗法的研究取得了令人鼓舞的成功，不仅在眼科领域，而且在其他医学专科领域，让对患有多种不同疾病的患者产生了希望，并且同时提高了民众对相关技术的认识。

然而，可悲的是，有些人通过利用公众（患者）对干细胞治疗的热情，进行炒作。并且使用了几乎没有科学验证的治疗方法进行“治疗”，产生了严重的不可逆的后果。年，欧洲一群骨科医师和科学家发布了有关骨科再生医学在全球范围内迅速推广而感到担忧：“由于对行业利润的追求以及研究人员对为解决目前难以治疗的疾病提供明确治疗方法的高度期望所致。在没有事先进行适当研究的情况下，过早商业化推广会带来严重后果。”

本篇文章的目的是总结和评估人类视网膜干细胞移植的可行性、安全性，并进行相关信息的扩展。因为该技术有可能发展成为视网膜退行性疾病的有效治疗方法之一。

一、眼睛的优势：

出于多种原因，眼睛（尤其是视网膜）是细胞替代疗法的理想场所。首先，可以通过临床检查和高分辨率视网膜成像设备直接监测移植部位和细胞。视觉功能的临床测量也很多，包括视敏度，对比敏感度，显微视野，电生理学和暗适应。其次，与其他身体器官相比，眼内组织具备小尺寸的特性，允许使用更小体积和数量的替换细胞。第三，眼部和视网膜的手术可及性允许细胞以悬浮液形式或作为支架材料上的薄片递送，从而促进移植细胞的存活。最后，与其他中枢神经系统结构不同，视网膜包含一个非突触层——视网膜色素上皮（RPE），与感光细胞或视网膜神经节细胞相比，其需要突触连接到邻近细胞。

二、干细胞治疗策略：

基于干细胞的疗法被认为是目前几种不可治愈的视网膜变性的潜在治疗方法，正在开发的基于干细胞疗法有两种不同方案：

1、使用以非极化方式递送的多能干细胞或眼祖细胞的瞬时给药方案，以提供非选择性的神经保护和(或)免疫调节因子，从而可能提供受生存力限制的治疗效果以及移植细胞的分泌能力；

2、使用多能干细胞衍生的视网膜感光细胞和(或)RPE细胞的永久植入方案，旨在替代同一类萎缩细胞。根据给定疾病状态下造成的损害类型，正在针对不同的疾病适应症和不同的疾病阶段对这两种方法进行测试。

在此，我们将对这两种方法进行概述，以讨论视网膜干细胞治疗的安全性。

瞬时剂量方案:

使用短暂剂量的干细胞及其衍生物作为视网膜退行性疾病的潜在治疗方法的想法源自对眼中神经保护因子的早期研究。睫状神经营养因子（CNTF）因其对视网膜的保护作用而被广泛研究，特别是感光细胞。注射CNTF和其他神经保护因子（例如神经胶质源性神经营养因子或GDNF）在视网膜变性动物模型中表现出光感受器保护作用。在患有色素性视网膜炎，2型黄斑毛细血管扩张和干性AMD的地理萎缩的患者的I期临床试验中，封装的CNTF植入物被认为是安全的，目前正在II期临床试验中进行测试。对于RP，短期（12个月）给予CNTF就视敏度或视野敏感性而言无治疗益处。长期观察表明，经过整整2个月，治疗眼的视野损失更大。在60-96个月内，尚无证据表明CNTF给予治疗对象的视力，视野敏感性或视网膜结构有治疗益处。

这项工作还得出了这样的假设，即由干细胞及其衍生物分泌的神经保护因子的更广泛的亚类可能在眼中具有更强的治疗作用。先前和当前的努力已经在临床前动物模型和I/IIa期试验中测试了多种不同的细胞类型。脐带来源的干细胞和胎儿脑来源的神经祖细胞已在I和II期试验中针对干性AMD进行了测试。尽管在这些早期试验中都认为这两种移植是安全的，但两项研究现已终止。终止这两项试验的原因尚不完全清楚，但值得注意的是，这两种细胞类型都不是眼来源的。此外，对于这种细胞疗法，年龄相关黄斑变性可能不是理想的靶标。

在该领域的最新努力是利用眼来源的细胞类型（即从胎儿人眼分离的视网膜祖细胞（RPC））靶向RP的遗传形式。位于加州的JCyte公司，正在测试的RPC的玻璃体内递送，而一个位于波士顿的公司——Reneuron，正在测试的类似细胞为RP视网膜下递送。与骨髓衍生干细胞或神经干细胞相比，RPC移植作为视网膜变性的潜在治疗方法可能在治疗机理上更具特异性。临床前证据表明，至少在某些情况下，已移植的RPC保留了分化为某些视网膜细胞类型的能力，尽管效率很低。因此，视网膜下RPC移植可通过实际的感光细胞再生产生永久的组织修复效果。

移植的RPCs随机分化为视网膜的不同细胞类型提出了另外两个挑战：患者之间的作用机理和幅度可能不一致，在这些试验中测试的同种异体条件下，视网膜细胞类型与RPCs有所区别与幼稚的RPC相比，可能会受到不同的免疫监视。数据表明，即使是自体组织也可能很少遭受免疫介导的损害。这两种细胞类型的实际治疗窗口可能需要进一步研究和优化。如果同种异体RPC在患者中显示出疗效，它们可能会为各种形式的视网膜变性提供“现成的”疗法。

永久植入方案：

该方法旨在替换视网膜中受损或萎缩的组织。除了提供类似于干细胞悬浮移植的营养支持外，这些替代性眼组织还可以恢复大多数（如果不是全部）在疾病晚期阶段丧失的组织功能。永久移植的想法得到了自体RPE-脉络膜移位手术的早期临床研究的支持。在此过程中，将从AMD患者眼的视网膜周边分离出的一小块RPE脉络膜移位到黄斑中，并定位在RPE萎缩区域。在少数接受此手术且融合了移植物的患者中，视力稳定了几年。此外，这项工作提供了重要的原理证明数据，认为可以开发RPE补丁作为AMD的潜在疗法。

随着这些外科手术的进展，将RPE移植到眼后，干细胞科学家正在开发区分RPE和干细胞的方法。总之，这两个进展使当今的RPE移植对于AMD患者成为可行。从Klimanskaya等人年工作开始（在ESCs自发分化为较新的发展指导方案的过程中分离并鉴定了色素细胞），研究人员已再现了可再生的成熟和功能性RPE细胞来自iPSC和ESC。在ESC和iPSC的定向分化中，细胞通过视神经外胚层，眼场阶段，成熟的RPE祖细胞，未成熟的RPE到成熟的RPE，遵循与RPE正常胚胎发育相似的发育路径。这种定向分化可能促进精确表观遗传标记的建立，从而促进多能干细胞向成熟和功能性RPE细胞的转化。

与ESC和iPSC相比，成年RPE干细胞（RPESC）为衍生RPE细胞提供了完全不同的谱系来源。最近的工作表明，从尸体人眼分离的RPE细胞培养物中存在RPESC。在适当的培养条件下，这些干细胞可以再次分化成当前正在为AMD患者的细胞疗法开发的视网膜色素上皮细胞。尽管成年RPESCs的谱系潜力有限，但其安全性可能优于ESC和iPSC衍生的RPE细胞，但成年RPESC衍生的RPE细胞可能会带来其他挑战。例如，最近的证据表明，尸体RPE细胞可能保留衰老和疾病的细胞内表型，这可能限制了其作为有效治疗底物的潜力。

正在开发多种方法来开发RPE移植，并且在不久的将来，有望使用源自这些不同干细胞类型的RPE移植完成一些试验。

三、各种治疗方案和临床前数据:

1、RPE移植:

正在为RPE移植测试两种不同的方法：注入大剂量的RPE细胞悬液和移植RPE细胞的单层贴片。在一项具有里程碑意义的研究中，在I/IIa期试验中，针对患有AMD和Stargardt病的患者测试了ESC衍生的RPE细胞悬液。在对患者进行了两年的随访之后，研究人员得出结论，ESC-RPE细胞是安全的，不会引起任何严重的不良事件。然而，尚不清楚RPE细胞的悬浮液是否可以在移植区的视网膜下间隙中形成汇合的极化单层。实际上，已有证据表明，以悬浮液形式注射的细胞在移植时并不能始终形成RPE单层，与以单层贴片形式移植的RPE细胞相比，长期存活率很低。这样的观察在某些情况下促进了RPE修补方法的发展。

建议将RPE细胞贴片作为理想的治疗底物，因为RPE细胞必须是融合的单层细胞，才能最有效地执行其生理功能。相邻的RPE细胞之间必须形成紧密连接，才能使细胞通过根尖定位的基于肌动蛋白的过程完全极化，该过程与感光细胞外段相互作用，从而支持RPE细胞执行功能，包括吞噬感光细胞外段的功能，视觉色素的补充，视网膜下间隙的离子稳态维持以及感光器和脉络膜血液供应之间的水，营养物和代谢物的运输。如果RPE移植不能执行这些功能中的大多数功能，则不可能在眼中提供长期疗效。

迄今为止，已在三项独立研究中的一小部分患者中提供了有关三种RPE斑块的公开数据。在一名患有CNV不可治疗形式的患者中测试了不含任何其他底物的iPSC-RPE贴剂;在两名患有急性形式的CNV的患者中测试了聚酯基底上的ESC-RPE贴片;并在四名AMD患者中检测了聚对二甲苯底物上的ESC-RPE贴片。根据最新发表的报告，所有六名患者均保持了稳定或改善的视力，但在如此早期阶段以及如此少的患者中，很难确定RPE贴片的长期疗效。有关RPE移植的其他研究正在进行中，包括BioTimeInc.和CellCureNeurosciencesLtd.进行的一项研究，这些研究在美国和以色列均以hESC衍生的RPE作为混悬液在眼科平衡盐溶液Plus中进行管理。视网膜下空间的递送方法通过脉络膜上途径利用眼眶视网膜下递送系统（OrbitBiomedicalLtd.）。

2、感光细胞移植:

长期以来，视力恢复一直是视觉科学的目标。在年代后期到年代初期在啮齿动物模型中进行的开创性研究表明，将胎儿神经视网膜细胞移植作为再生感光细胞的潜在策略是可行的。这些研究表明，移植的细胞可能能够实现一定程度的整合到宿主视网膜中，包括形成突触连接。

这些发现促使一些研究小组采取类似的方法，使用胎儿来源的视网膜祖细胞（fRPC）作为供体来源来治疗人类患者。fRPC是在妊娠1到20周之间从人类胎儿的视网膜获得的，此时视网膜神经上皮细胞中的光感受器祖细胞退出细胞周期并经历相应的分化过程。已使用多种方法将fRPC移植到受色素性视网膜炎（RP）和AMD影响的患者中，包括移植fRPCs的微骨料悬浮液，由孤立的感光细胞层或完整视网膜成分组成的胎儿神经视网膜片，RPE片或神经视网膜相关RPE。

这些研究的关键结果是明显没有不良反应。此外，有关将胎儿视网膜/RPE薄层移植到10例RP和AMD患者上的II期临床试验中所指出的那样，根据EDTRS评估，术后12个月的视力评分，这种治疗可带来一定程度的短期视觉改善。但是，未观察到长期获益，除非一名患者在六年的随访中保持了视力改善。改善是由于植入物的营养作用还是由于移植细胞的功能整合尚不确定。

(同种异体胎儿视网膜和视网膜色素上皮（RPE）移植)

来自异体视网膜色素变性（RP）的研究对象的图像，该患者在异体视网膜和RPE移植的临床试验中接受了治疗。视网膜变性的视力改善通过视网膜和视网膜色素上皮的植入来治疗患者。这项研究包括十名患有RP或与年龄相关的黄斑变性的受试者。供体组织，包括2mm2–5mm2可以从10至15周胎龄的人眼中获得神经视网膜和相邻的RPE层。术前视网膜图像显示在左栏中（从上至下：彩色眼底照片，早期荧光素血管造影，晚期荧光素血管造影）和右侧相应的术后1年图像。移植区域（虚线框）中没有荧光素染料渗漏被认为是证据，尽管缺乏免疫抑制，但仍没有匹配的移植物临床排斥反应。四名患者的视力改善超过了未手术的同眼，其中一名患有20/基准视力的受试者在手术后五年内维持20/视力。无手术并发症发生。

另一方面，目前正在进行关于视网膜下移植人fRPC在RP患者中的安全性和耐受性的I/II期，这属于前瞻性研究。这是一项剂量递增研究，其中RP参与者将接受单剂量的三眼fRPC悬浮液之一的单眼视网膜下植入，并在注射后1年进行随访。

多能干细胞的出现，最初是ESC，最近是iPSC，为尝试光感受器再生通过细胞移植提供了有希望的替代来源。在过去的十年中，在确定合适的培养条件以诱导ESC和iPSC遵循视网膜分化途径方面取得了重大进展。旨在模拟视网膜发育过程中胚胎发生的顺序诱导步骤的二维逐步分化方案证明，这些细胞能够分化为几种主要的视网膜细胞类型，包括感光细胞等。随后，研究表明，在适当的D培养条件下，ESC和iPSC能够分化为自组织的D视网膜组织，并在其适当的层中排列了不同的主要视网膜细胞类型。此外，在一项重要的突破中，证明了这些干细胞来源的D视网膜组织中的感光细胞可以实现高级成熟度，包括外部片段的形成，光转导蛋白的表达以及对光的响应。

(D培养中基于干细胞的光敏感光细胞的分化）

大量研究集中于将小鼠或人ESC/iPSC衍生的光感受器前体的悬浮液视网膜下移植到光感受器退化的啮齿动物模型中。在这些研究中，较早的研究显示出与用fRPC获得的结果相似的结果，这表明ESC/iPSC衍生的感光受体前体能够整合到宿主视网膜中，实现与天然感光体相似的形态和功能分化，并至少在一定程度上恢复了视觉功能。

后来的里程碑式研究发现，移植细胞的比例可能较低，但可能与宿主感光细胞发生细胞间物质交换的机制。这种转移的发生与供体光感受器的来源无关，可以通过视杆和视锥细胞介导，并且在供体和宿主细胞之间是双向的。这些观察结果提出了重新评估和重新解释以前的感光受体移植研究的必要，以及在未来的研究中仔细表征材料转移和供体整合对功能恢复的相对贡献。

最近，利用ESC/iPSC衍生的D视网膜组织的可用性，几个小组测试了移植ESC/iPSC衍生的视网膜片的可行性，以原始移植的数据为基础。这些研究表明，小鼠和人类ESC/iPSC衍生的视网膜移植物在最终阶段的感光细胞变性动物模型的视网膜下空间移植后能够存活不同的时间段（最多6个月）。

有趣的是，这些研究中的一些研究表明通过离体微视网膜电图（mERG）和神经节细胞记录使用多电极阵列系统（MEA）记录来自ESC/iPSC衍生的视网膜片的rd1小鼠的光反应的可行性。在这些报告中，虽然未获得一致的结果，但从移植区域获得了mERG记录，并且显示出不规则模式的a波和b波，其振幅比野生型视网膜小。类似地，从神经节细胞记录了ON应答，尽管仍然不一致。

但是，这些光响应的潜在机制尚不完全清楚。尽管rd1小鼠表现出严重的视网膜变性并伴有视杆丧失，但视杆完全退化后视锥细胞仍保留很长一段时间。值得注意的是，即使剩余的视锥细胞受到严重损害，也可以通过葡萄糖依赖性机制在视杆移植时从功能上抢救。自从rd1涉及ESC/iPSC移植物的研究以来小鼠并非旨在区分视杆刺激与视锥触发的光反应，因此无法排除移植物对宿主其余视锥的营救效果。另一个重要的考虑因素是，即使没有感光细胞驱动的成分，F/III波样反应和神经节细胞ON反应仍可从三阶神经元的未移植变性rd1视网膜中诱发。

在可能适合这种治疗的疾病的背景下，可以更好地理解在移植后追求功能性感光细胞再生方面的研究空白和挑战范围。感光细胞再生疗法最直接的靶标是AMD和遗传性视网膜营养不良，例如RP和Stargardt病。AMD是发达国家不可逆性失明的主要原因，干性AMD占受此病影响的患者近90％。AMD是一种复杂的多因素疾病，涉及遗传和环境因素。此外，尚不清楚主要影响感光细胞/RPE/脉络膜毛细血管复合物中的哪个成分。AMD的早期特征是RPE功能受损，继而导致黄斑中央凹区域内杆状感光细胞死亡，随后视锥丧失。当前，尚无用于预防或治愈AMD的疗法。缺乏预防性治疗导致AMD晚期患者人数增加，这是一种称为地理萎缩（GA）的疾病，占所有法定失明病例的20％

RP是全世界遗传性失明的最常见原因，大约每人中就有1到人受到影响。RP代表了遗传性视网膜疾病的临床和遗传异质性组，其中视杆细胞的主要丧失导致随后的视锥变性，并最终导致视网膜色素上皮（RPE）萎缩。通常，RP开始于周围边缘，并持续数年发展，最终也影响中央视力。完全失明可能会发生，受到RP影响的患者可能会受益于中央或周边视力的改善。Stargardt病是一种隐性遗传的黄斑营养不良，估计患病率为8至10人中有1人。病理开始于黄斑的中心凹旁区域，逐渐累及黄斑中心凹区域，最终导致双眼中央视力丧失。随着时间的流逝，这种疾病导致感光细胞和RPE变性并伴有进行性视力丧失。

尽管AMD，RP和Stargardt病具有不同的根本原因和不同的人口统计学特征，但在其晚期阶段却表现出常见异常，包括感光细胞丢失和RPE功能障碍。在此框架内，我们将在此处讨论一些仍悬而未决的基本问题。

、移植感光细胞VSRPEVS同时移植两者:

如上所述，在AMD，RP和Stargardt等条件下，感光细胞和RPE细胞都受到损害。考虑到RPE在维持感光细胞的健康和功能中所起的关键作用，可以想象仅更换受影响的感光体不会带来长期的积极影响，因为再生的感光体仍将缺乏健康RPE的支持。另一方面，仅更换患病的RPE可能不足以完全挽救宿主视网膜中剩余但已经受损的感光细胞。这就增加了同时或顺序移植感光体和RPE的可能性，以便有效地恢复这些患者的视力。

解决这些重要问题将需要对替代方案进行系统分析，不仅要考虑正在移植的细胞类型，还要考虑到不同疾病的背景，甚至最重要的是疾病进展的阶段。可能没有一种方法会在所有条件下都成功，但根据疾病和进展阶段的不同，不同的移植方法可能最有效。

、移植视杆细胞VS视锥细胞:

鉴于目前方法下供体组织或干细胞培养的视锥细胞占主导地位，而动物模型的数据表明视杆可能比视锥细胞整合更容易，因此短期内可能更容易进行视杆替换。通过移植再生视杆细胞的能力将主要适用于视网膜营养不良，例如RP，尤其是如果干预是在疾病的相对早期阶段进行的，此时移植的视杆细胞可能实现更好的整合和功能，同时对其余视锥细胞发挥保护作用。

然而，一个重要的警告是，RP和相关疾病的治疗将需要大面积视网膜的再生，其可行性尚待确定。另一方面，影响黄斑的退行性疾病（例如AMD和Stargardt）可能主要需要锥体感光细胞的移植。迄今为止，很少有研究集中在视锥细胞的再生上，这主要是由于产生大量此类细胞的挑战，到目前为止，它们的融合水平非常低。值得注意的是，这些移植物是在啮齿动物的富含视杆的视网膜中完成的，与具有黄斑状结构的富含视锥的视网膜相比，其对于视锥的功能整合可能不利。为了支持这种可能性，最近的研究表明，整合到Nrl-/-和Prph2rd2/rd2转基因小鼠的宿主视网膜中的供体视锥细胞数量相对较多，尽管仍不是最佳选择，而视网膜主要由视锥细胞组成。这表明需要更接近人眼生理和解剖结构的替代动物模型，包括黄斑状结构的存在，并能够模拟人类退行性疾病的关键方面，其紧迫性已得到强调。最近由NEI发起的研究重点是开发能翻译的动物模型，以评估感光细胞和神经节细胞的存活和整合。

考虑到锥体功能整合在移植后的可行性尚待确定，这种动物模型在评估黄斑内视杆移植和再生作为替代策略的可行性中也可能起关键作用。众所周知，黄斑包含两个具有明显不同的光感受器含量的子区域：一个小圆锥状的中央凹，直径仅为0.8mm，周围是一个杆状的副中央凹。在AMD和Stargardt病中，黄斑视杆受累比视锥细胞更早，更严重，视杆的丢失最终导致随后的视锥细胞丢失。然后可以想象，即使不足以恢复高敏视力，在黄斑内移植的视杆也可能实现功能整合并提供有意义的视觉改善。

5、移植细胞悬液与组织外植体:

在大多数情况下，迄今为止的临床前研究已经利用了离解的感光细胞的悬浮液。尽管这些研究已经显示出一些令人鼓舞的结果，如上所述，但移植的细胞通常无法存活或无法功能整合到实现有意义的视觉功能恢复所需的程度。随着源自干细胞的三维视网膜技术的出现，有机会解决将感光细胞移植为预先组织的组织而不是分离的单细胞的可行性。

一个合理的期望是，该方法可能为移植的感光细胞提供改善的物理和生理微环境，进而对其存活和功能整合产生积极影响。但是，该研究领域仍处于起步阶段，如上所述，迄今为止已发表的少量研究突显了该策略提出的一些新兴挑战和局限性。

四、干细胞的种类和区别:

1、脐带血干细胞移植：

脐带组织一直是治疗领域中比较热门的细胞提取来源，因为通过非侵入性较高的技术可以相对容易地收获此类细胞，并且它通常被当作医疗废物，可以更轻易取得。

人体脐带组织包括来源于脐带组织成分或来源于脐带血成分的干细胞和/或祖细胞。脐带血被认为是造血干细胞的来源，而脐带组织被认为是间充质干细胞（MSC）的来源，它们在原理上具有分化成结缔组织谱系的能力，包括骨骼，软骨和脂肪。有趣的是，已经观察到在特定培养条件下，MSC产生神经胶质样细胞和肝细胞样细胞。脐带血细胞显示出比源自骨髓或脂肪组织的细胞更高的扩增能力，但分离起来更具挑战性。

目前，已有10多项使用脐带源细胞进行主动干预的I，II或III期临床试验，其适用于多种条件，包括脊髓损伤，类风湿关节炎，移植物抗宿主病，中风，心力衰竭，肌营养不良等条件。

RayLund，ShaomeiWang及其同事在试图挽救小动物模型视网膜变性过程的背景下研究了人类脐带组织来源的细胞（hUTC）。通过剪切和酶化消化人的脐带，然后将所得细胞培养10代（该过程近似于20个种群倍增）来获得供体细胞。这些细胞还显示出种群倍增能力，而不会引起核型变化。当在视网膜变性的相对早期将这些细胞注射入皇家外科医学院大鼠的视网膜下腔时，它们证明了感光细胞的保存和视觉功能。实际上，与其他两种可扩展组织来源的细胞类型，即胎盘细胞和骨髓来源的间充质细胞相比，视网膜下hUTC注射可导致更广泛和更牢固的视网膜细胞保护。

在同一动物模型中进一步研究了这种视网膜保护作用的潜在机制。已发现hUTC可通过多种细胞机制修复视网膜变性中的RPE吞噬功能障碍，这些机制涉及促进光感受器外段与RPE结合的桥分子，以及分泌受体酪氨酸激酶配体，包括脑源性神经营养因子（BDNF），肝细胞生长因子（HGF）和神经胶质细胞源性神经营养因子（GDNF）。尚不清楚是否可以通过玻璃体内递送hUTC细胞来激活类似的机制，或者这些拯救途径是否取决于将hUTC放置在紧邻退化细胞的视网膜下间隙中。

还不清楚这些细胞在眼内放置的位置（即视网膜下或玻璃体内）如何影响移植后的增殖率。对于任何非神经元或非终末分化的细胞类型都存在这种潜在的担忧，这些细胞类型原则上可以在分娩后保留眼内持续增殖的能力。然而，在视网膜变性疾病的背景下，脐带细胞似乎是旁分泌因子的丰富来源，可以促进感光细胞和/或RPE细胞的存活和持续功能。

2、人视网膜祖细胞移植：

RPC是一种在发育中的神经视网膜中发现的细胞类型，可以在培养物中生长。这些未成熟的细胞是有丝分裂活跃和多能的，即能够分化为神经元和神经胶质细胞。RPC与发育中的中枢神经系统（CNS）其他地方的其他神经祖细胞相似，但需要注意的是，它们优先分化为视网膜细胞类型，例如感光神经元和Mueller胶质细胞。此外，RPC不会产生少突胶质细胞，少突胶质细胞类型通常不存在于视网膜中。这样做的原因是，尽管髓鞘化可提高轴突传导的速度，但对视网膜而言，保持光学透明以维护最佳视力非常重要。

作为神经祖细胞的一种，RPCs表现出了这种相对研究的干细胞样类别的许多现在熟悉的特征，包括在CNS微环境中的潜在植入和长期生存。由于RPC具有有丝分裂活性，因此具有在培养物中扩增的潜力，可用于制造同种异体细胞产品。因为RPC产生光感受器，所以它们在视锥视杆细胞营养不良和其他外部视网膜变性的患者中作为那些细胞重新填充视网膜的潜在手段具有吸引力。实际上，随着研发的进行，RPC作为潜在的视网膜神经元营养支持的手段也有了更多的潜在用途。

(视网膜祖细胞的玻璃体内移植)

注射到大鼠眼睛的玻璃体腔后，可以看到标记有抗人抗体（红色）的培养的人RPC。如此处所见，细胞以单细胞悬液的形式注射，但随后在体内聚集形成小簇。这些簇是自由漂浮的，并为视网膜（移植物上方的层状结构）提供了中性营养支持，而无需整合到宿主组织中。移植物的RPC沿神经元或神经胶质谱系分化，在这里可以通过标记GFAP（绿色）来看到后者。宿主单核白细胞研究供体细胞，此处以移植物中isolectinB（蓝色）的阳性为例进行说明，但未引发免疫排斥反应。核标记有DAPI（白色）。

玻璃体内RPC移植的主要指征是RP。RP，也称为锥杆细胞营养不良，是一种遗传性疾病，传统上被描述为涉及先失去视杆，然后失去视锥。目前尚无法解决。RP是全世界失明的重要原因。尽管目前所有的临床活动都针对RP，但由于视网膜神经元无法在人体中再生，因此，单独或与其他疗法结合使用，可以通过这种神经保护方法受益于许多其他疾病。

与年龄相关的黄斑变性（AMD），尤其是萎缩性黄斑变性，也同样引起其他视网膜营养不良的困扰。视网膜脱离后光感受器丧失的改善也可能是令人感兴趣的。实验室正在进行的研究表明，玻璃体内RPC可以使视神经和视网膜血管疾病受益。开发针对这些疾病的临床计划将需要进行其他研究，但早期适应症很有希望。

、骨髓细胞移植

骨髓中含有干细胞，这些干细胞在临床前和临床研究中已被探索为缺血性或变性视网膜疾病的潜在再生疗法。在骨髓中使用干细胞的基本原理源自以下观察：这些干细胞是可塑的，并且似乎在体内组织修复和维持中起着重要的作用。已知它们可动员进入全身循环至组织缺血部位进行修复。通过从骨髓中收集干细胞并将细胞直接给药于眼睛，可以绕开全身循环并将大量效应干细胞直接递送至靶组织或器官，从而使这些细胞的修复潜力最大化。有证据表明，这些细胞可以与视网膜细胞融合成为视网膜祖细胞，因此，这些细胞的作用机制可能会有所不同，具体取决于目标细胞和要修复的受损组织。

骨髓在体内含有相对较高浓度的干细胞，并且是这些成年干细胞的良好来源。但是，骨髓是由非常异质的细胞混合物组成的，重要的是要注意骨髓中的主要细胞是血细胞。可能具有再生潜能的目标干细胞占从骨髓收获的全部细胞的不到0.1％。使用骨髓中的干细胞进行组织再生的挑战之一是确定并收集理想的目标干细胞进行再生治疗。

已经从骨髓中收获了不同的细胞，并探索了它们的组织再生作用。它们包括单核细胞，造血干细胞/CD+细胞和间充质干细胞。这些不同的细胞都被称为“骨髓干细胞”，可能导致混乱。许多研究并未清楚地区分从骨髓中分离出来的各种不同细胞。通常，需要回顾一下细胞分离的方法，以确定在临床前或临床研究中对哪种骨髓干细胞进行了研究。

这里重点介绍间充质干细胞

通过在组织培养中生长骨髓抽吸物来收获来自骨髓的间充质干细胞。间充质干细胞占骨髓细胞的不到0.1％，但这些细胞在组织培养中粘附于塑料，易于生长和扩展。这些间充质干细胞的特征在于与造血干细胞不同的细胞表面标记，并且是不同的细胞。间充质干细胞于年首次从骨髓中分离出来，但从其他组织如脂肪组织，肌肉，羊水和脐带血中也分离出了类似类型的细胞。临床前研究表明，这些细胞具有一定的可塑性，可以分化为其他间充质来源的细胞。它们分化为外胚层或内胚层来源的细胞的能力有限。这些细胞的大多数再生作用是通过旁分泌作用。据报道它们分泌各种神经营养和血管生成因子，例如睫状神经营养因子（CNTF），血管内皮生长因子和成纤维细胞生长因子。

使间充质干细胞成为组织再生的细胞疗法靶标的吸引人的特征是，它们可以轻松地在培养中扩增，并且有可能实现同种异体的用途。间充质干细胞表达非常低水平的HLA1类抗原，不表达任何HLA2类抗原。临床前研究表明，同种异体疗法是可行的，但这些细胞并非完全具有免疫特权。此外，这些细胞可能以意想不到的方式调节免疫系统，因为在细胞给药后的临床前模型中已经报道了间充质干细胞的促炎和消炎作用。这些细胞的潜在促炎作用可能会限制这些细胞的临床应用。

探索骨髓间充质干细胞作为再生治疗方法的另一个局限性是这些细胞在实验室之间的异质性。这是因为收获的细胞可以根据培养条件而变化。国际细胞疗法学会确定，间充质干细胞必须对CD，CD7和CD90具有95％的阳性细胞表面标记，对CD5，CD，CD1或CD11b，CD79α或CD19和HLA-DR的阴性细胞表面标记必须大于95％。尽管有这些标准，但异质性仍然存在。

尽管广泛的临床前研究显示了潜在的疗效，但细胞异质性和潜在的安全性问题限制了间充质干细胞作为视网膜疾病治疗的临床应用。在视网膜变性或局部缺血的动物模型中，玻璃体内或视网膜下注射了培养的间充质干细胞。临床前研究表明，视网膜下使用间充质干细胞对视网膜变性的眼睛具有保护作用。玻璃体腔内给予视网膜变性眼睛后，其保护作用不太明显。对于视网膜缺血，在临床前研究中，玻璃体内使用间充质干细胞具有保护作用。这些注射的间充质干细胞中的一些整合入视网膜表面并刺激神经胶质细胞增生，而其他一些则可以在玻璃体腔中形成细胞团块。在NOD-SCID小鼠中，玻璃体内使用培养的人间充质干细胞会导致异常细胞增殖，导致玻璃体混浊和视网膜牵拉，可通过体内视网膜成像将其可视化。这些观察结果引起有关玻璃体内使用这些细胞的安全性问题。最近，在色素性视网膜炎的早期临床试验中，玻璃体内注射自体间充质干细胞也有类似的安全问题。

已经从骨髓中分离出多种类型的细胞，并进行了组织再生研究。使用骨髓干细胞进行组织再生的好处很多。它们包括这些细胞的易接近性，给定细胞的归巢能力和旁分泌效应使这些细胞易于传递至靶组织，可能进行的自体细胞治疗，从而避免了免疫排斥的问题，缺乏道德问题，并赋予细胞疗法旁分泌作用的广泛潜在临床应用。

使用骨髓干细胞的潜在陷阱或局限性是细胞产物的潜在异质性，有限的扩展某些分离的细胞（例如CD+/造血干细胞）的能力以及可能影响分离细胞修复潜能的宿主因素。目前，骨髓干细胞疗法仍是视网膜疾病的研究方法之一。

五、免疫因素：

眼内RPC移植的一个非常有用的功能来自以下观察：同种异体神经祖细胞在啮齿动物模型中具有良好的耐受性，而无需进行免疫抑制。这种耐受性与先前描述的颅内神经组织移植的先前研究结果一致。长期以来，眼睛和大脑的前房在移植方面被描述为“免疫特权”部位，这种现象可能有助于此处的耐受性。尽管如此，细胞本身的免疫原性仍是一个问题。因此，在小鼠中对此问题进行了详细检查，结果表明，培养的鼠神经祖细胞不表达MHCI类或II类抗原，即使移植到常规（非特权）肾囊后也可以耐受同种异体移植。

进一步的研究表明，尽管人类细胞的动物试验不能充分评估这一假说，但患者可以耐受人类RPC的同种异体移植。更重要的是，海外试验的报道似乎支持人类眼内异体神经祖细胞的耐受性。如果得到证实，与需要免疫抑制的其他基于细胞的方法相比，这将为RPC移植带来显着优势。

关于异体视网膜下移植需要免疫抑制的最新研究表明，异体iPSC-RPE细胞移植到猕猴的视网膜下腔后存活率很低。术后天可检测到的移植细胞在周后不再可检测到。在天时早期的T细胞反应在周后转变为B细胞反应。这些数据表明，在不采用免疫抑制的情况下，同种异体RPE细胞移植后，免疫排斥反应可能导致不良的视网膜下细胞存活。来自视网膜下同种异体iPSC-RPE细胞移植的minipig模型的数据还表明引发了先天免疫反应。这些信息挑战了视网膜下腔具有足够的免疫特权来支持同种异体移植的观点。因此考虑作为替代方案的策略包括自体移植，免疫学匹配或慢性免疫抑制。

六、安全监管框架：

美国食品药品监督管理局（FDA）唯一批准的干细胞疗法是七种人类祖细胞脐带血产品，全部用于不相关的供体细胞移植和广泛的造血疾病。FDA还批准了用于从阴道分娩或剖宫产中收集脐带血的无菌脐带血收集装置。已知包括干细胞的同种异体骨髓移植不受FDA监管，但受卫生资源和服务管理局，国家骨髓捐赠者计划以及内布拉斯加大学医学中心细胞治疗认证基金会的监管。此外，美国已经有数十亿美元的再生医学产业，直接向患者收取未经证实的针对各种疾病的“干细胞”疗法。

这些“干细胞”疗法既未经FDA批准，也未在FDA的临床试验中注册。从业者常常在没有适当经验的情况下提供这种疗法，并且绕过许多传统的主流医学和FDA或其他法规。6年的一项研究发现，在个诊所中，有个独特的“干细胞”诊所网站提供了未经FDA批准的“干细胞”干预措施。在美国，至少有0家公司提供眼科疾病的“干细胞”疗法，包括玻璃体内，球后或局部。提供治疗的最常见的眼部疾病是黄斑变性。

针对潜在患者的宣传常常夸大了“干细胞”在治愈疾病中的已知功效和安全性，而相对的略过了治疗数量以及成功率的占比。主流医学对目前可用的未经证实的“干细胞”疗法声称的益处表示怀疑，通常被描述为无知或不诚实。尽管成功的轶事频频出现，但对未经证实的“干细胞”疗法对严重健康风险的讨论却很少。在收费方面，往往会要求患者以实验或资助研究等项目支付治疗费用。“干细胞”诊所会包装自己，通过无法证明的疗效数据进行宣传，而本应该让患者知晓的潜在风险以及并发症等信息却提及很少。

美国眼科学院在6年发表了一份临床声明，强调没有FDA批准的用于眼部疾病的干细胞疗法，在这些干细胞诊所进行治疗的风险尚不清楚。干细胞产品由FDA内生物制剂中心进行生物制剂评估和研究管理。根据《公共卫生服务法》第51条和第61条，人体细胞生物疗法分为低风险和高风险。在年，FDA对被认为是低风险的干细胞疗法的法规进行了以下澄清：

对于细胞和组织基产品，只要操作最少，用于同源功能，不包含非细胞/非组织成分，用于结构或生殖用途，FDA不需要上市前的审查和批准。这样的产品引起相对有限的临床安全性和有效性问题，因此将不受上市前临床数据的约束。此外，作为一项政策事宜，该机构将不需要向市场或市场进行呈交操作最少的细胞或基于组织的产品的临床数据的提交，这些产品必须经过最少的操作，用于同源功能，不包含非细胞/非组织成分且用于代谢自体使用或在供血者的近亲中使用时……此类产品的示例包括心脏瓣膜和硬脑膜移植，静脉移植。

被高度加工，用于其正常功能以外的用途，与非组织成分结合或用于代谢目的的组织和细胞被视为高风险。需要高风险的人类细胞生物学疗法来证明疗效和安全性，并向FDA提交研究性新药申请（IND）。FDA专员斯科特·戈特利布（ScottGottlieb）解释说：

“干细胞诊所误导易受伤害的患者，以为他们得到了完全合法的安全，有效治疗，这正在危险地剥削消费者，并使他们的健康处于危险之中。”

由于相对容易进行解剖学访问和生理监测，视网膜特别适合于干细胞治疗。然而，在未经仔细收集疗效和安全性数据的情况下，未经证实的“干细胞”疗法治疗视网膜疾病已反复导致严重的视力丧失。在道德方面和严谨的临床科学对于现实的视网膜疾病干细胞治疗的发展至关重要。

七、细胞移植的手术安全性方面:

视网膜干细胞临床试验中使用的移植技术必须具备较低的风险，以便可以正确评估细胞本身的安全性和有效性。

治疗性细胞可被递送至玻璃体内空间或视网膜下腔。玻璃体内递送方法在下图显示。已有三种主要的手术方法将RPE细胞输送到视网膜下腔。

（描绘用于视网膜治疗的细胞递送的选定方法的示意图）

（a）玻璃体内注射。将细胞以悬浮液（白色箭头）的形式通过一个通过视神经平面插入眼睛的针头（透明箭头）注入玻璃状凝胶中。细胞无法进入视网膜下间隙，而是留在玻璃体中。请注意，由于玻璃体内分化不需要玻璃体切除术，因此此处未进行玻璃体切除术。（b）视网膜下注射细胞悬液。玻璃体切除术后，将一根小规格的针头或刚性插管（箭头）通过睑板插入眼睛。针或套管在注射部位穿过视网膜切开术（白色箭头），并将细胞悬液放置在中央凹附近的视网膜下空间（黑色箭头）。（c）视网膜下注射有或没有支架的细胞片。悬挂。玻璃体切除术后，将一根小号针头或刚性套管通过鼻腔引入眼睛，并在注射部位通过视网膜切开术（白色箭头）。将片状构造物放置在中央凹附近的视网膜下间隙（黑色箭头）。（d）脉络膜上导管。将柔性导管（箭头）插入视网膜泡（白色箭头）中，并穿入脉络膜上腔至后极或黄斑处，然后在中央凹附近的视网膜下腔中注入细胞悬液（黑色箭头）。通常需要进行玻璃体切除术，因此此处显示的玻璃体腔内没有凝胶。将一根小规格的针头或刚性套管通过睫毛平面插入眼睛，并在注射部位穿过视网膜切开术（白色箭头）。将片状构造物放置在中央凹附近的视网膜下腔（黑色箭头）。（d）脉络膜上导管。将柔性导管（箭头）插入视网膜泡（白色箭头）中，并穿入脉络膜上腔至后极或黄斑处，然后在中央凹附近的视网膜下腔中注入细胞悬液（黑色箭头）。通常需要进行玻璃体切除术，因此此处显示的玻璃体腔内没有凝胶。将一根小规格的针头或刚性套管通过睫毛平面插入眼睛，并在注射部位穿过视网膜切开术（白色箭头）。将片状构造物放置在中央凹附近的视网膜下间隙（黑色箭头）。（d）脉络膜上导管。将柔性导管（箭头）插入视网膜泡（白色箭头）中，并穿入脉络膜上腔至后极或黄斑处，然后在中央凹附近的视网膜下腔中注入细胞悬液（黑色箭头）。通常需要进行玻璃体切除术，因此此处显示的玻璃体腔内没有凝胶。将片状构造物放置在中央凹附近的视网膜下间隙（黑色箭头）。（d）脉络膜上导管。将柔性导管（箭头）插入视网膜泡（白色箭头）中，并穿入脉络膜上腔至后极或黄斑处，然后在中央凹附近的视网膜下腔中注入细胞悬液（黑色箭头）。通常需要进行玻璃体切除术，因此此处显示的玻璃体腔内没有凝胶。将片状构造物放置在中央凹附近的视网膜下间隙（黑色箭头）。（d）脉络膜上导管。将柔性导管（箭头）插入视网膜泡（白色箭头）中，并穿入脉络膜上腔至后极或黄斑处，然后在中央凹附近的视网膜下腔中注入细胞悬液（黑色箭头）。通常需要进行玻璃体切除术，因此此处显示的玻璃体腔内没有凝胶。通常需要进行玻璃体切除术，因此此处显示的玻璃体腔内没有凝胶。通常需要进行玻璃体切除术，因此此处显示的玻璃体腔内没有凝胶。（FAMI女士TimothyPhelps的插图。）

首先是玻璃体切除术，然后通过视网膜下套管将细胞悬液递送至视网膜下间隙。

（hESC衍生的RPE作为黄斑变性的悬浮液移植的示意图）

在这种技术中，视网膜切开术很小，并且具有自密封性，可将视网膜脱离或其他严重并发症的风险降至最低。小规格传代对所有供体细胞类型的细胞存活的确切影响尚待确定，但是通过较大规格针头的递送可能与大型动物中RPE细胞活力的增强有关模型。这些手术操作是大多数玻璃体视网膜外科医生所熟悉的。

第二种方法更复杂，涉及在支架上生长的RPE细胞的视网膜下递送。该技术的主要优势是已递送的细胞已经组织成单层并极化。但是，为了输送足够大小的支架，必须进行扩大创口切开术，并使用专用的输送装置来输送RPE薄片。所以必须用激光密封视网膜切口的边缘，并且必须使用填充剂，例如硅油。这些额外的技术可能会由于插入支架而导致明显的黑质瘤或组织损伤。

第三种技术涉及通过经脉络膜上腔向外部递送的套管从视网膜下递送细胞。这项技术用于人类脐带组织来源的细胞的神经保护作用而不是作为细胞替代物的开创性研究，如Palucorcel的技术(下文会提及)。为了将这些细胞递送至黄斑，形成巩膜切口，并且将视网膜下套管穿过脉络膜上腔穿通至黄斑。尽管该技术避免了细胞暴露于玻璃体腔，但仍存在与该技术相关的严重手术不良事件，例如视网膜穿孔和脱离。

八、当前部分公司的临床试验数据：

1、jCyte公司

用于RP的RPC移植正处于临床开发阶段。初步的I/IIa试验已完成，这些患者自动进入了扩展研究。同时，IIb期临床试验已完成注册。

临床方案如下，最初从胎儿供体组织衍生并扩增的同种异体RPC，以等分试样冷冻保存，在使用前融化并短暂地再培养。与该过程同步，患者（已经完成基线测试）准备以常规方式进行眼内注射，包括睑缘窥器，眼表局部麻醉，瞳孔扩张和局部消毒措施。使用小号注射器，使用0号针在不到一分钟的时间内进行注射，并将细胞作为单细胞悬液直接递送至预定位置，即玻璃体腔。除了短暂的局部类固醇疗程外，不使用免疫抑制剂。

注射后，细胞会悬浮在玻璃体腔中，在那里它们会迅速聚集成簇和链，这可以通过临床生物显微镜观察到。较早的动物数据显示，这些细胞逐渐分化为神经元和神经胶质细胞。它们还表达许多已知的神经营养因子，以及其他候选因子和感兴趣的细胞外基因产物。这些因子可自由扩散至整个玻璃体并进入视网膜，在视网膜中多种宿主细胞类型均显示出激活迹象，直接或间接导致光感受器水平的神经营养作用。在RP的I/IIa阶段研究对象中，玻璃体hRPC治疗与12个月随访中未注射眼相比未注射眼的BCVA结局改善。蒙版受控阶段2b的结果尚不可用。

使用这种方法，不需要玻璃体内RPC整合到宿主视网膜中即可达到所需的治疗效果。移植物没有血管化，也不刺激新血管化。缺乏整合和血管形成可能会导致细胞随着时间的流逝逐渐丧失活力，最终导致移植物的消除。动物模型中的经验表明，重复注射RPCs是可行的，重要的是，在重复给药后，先前的治疗不会导致移植物排斥。最初的人类数据显示，对同一只眼睛的hRPC重复注射具有耐受性，尽管目前尚无对再注射的功能性反应，并且尚未研究过同眼再注射。

在加利福尼亚再生医学研究所（CIRM）的资助下，2年在加州大学戴维斯分校进行了初始临床产品生产。起始材料是胎儿视网膜，通过批准的组织捐赠程序获得。随后是对啮齿动物和猪（后者与NCATS合作）进行预期临床产品的正式临床前研究。结果于年底作为IND软件包的一部分提交给FDA。在5年成功完成审查程序后，在RP中启动了人类视网膜祖细胞的I/IIa期临床试验。这项最初的单臂开放标签研究的目的是证明一小组严重受影响患者的安全性和耐受性，包括剂量递增调查。

基于在同种异体神经和视网膜祖细胞移植方面的广泛经验，包括多种动物，包括小鼠，大鼠，猪，以及猫，预期同种异体RPC在人类中也将被很好地耐受。因此，尽管使用了短暂的局部类固醇激素以减轻与注射程序有关的炎症，但并未采用主动的免疫抑制措施。同样，出于研究目的确定了细胞批次和试验参与者的MHC状态，但并未用于与受体进行前瞻性交叉匹配。

同样，由于该干预的目标是非特异性神经营养作用，重点在于恢复视锥细胞功能，因此未将每位患者RP背后精确的与视杆细胞相关的突变用作入选标准。对入选受试者进行了基因测试以进行回顾性分析，但并未用作筛选工具。同样，记录了供体和受体的性别，但前瞻性不匹配。18岁及18岁以上的患者可能有资格入选，最终招募了多个年龄段的患者，以及许多Usher综合征患者。根据最初的视觉评估，将患者分为两个队列。为了安全起见，第一批患者的病情受到更严重的影响，最佳矫正视力（BCVA）范围从“手部动作”到20/。后续队列的视力较好，范围从20/到20/6。在这两种情况下，视野都受到严格限制，并且没有中央固定装置或受损。

测试的初始剂量为50万个细胞。在外部DSMB进行一系列审查后，剂量水平依次提高到1、2和00万个细胞。在全身和中枢神经系统标准中，这些剂量数字可能被认为是中等水平，在这些标准中，通常认为需要更大的细胞数。这是由于相对较小的范围和有限的眼睛微环境。在其他眼部工程的情况下，玻璃体腔的容积更大，因此可以传递比视网膜下容易容纳的更大的细胞数量。

治疗后，所有患者均在该时间点接受BCVA（相对于另一只眼睛）随访12个月，作为主要结局指标。鉴于RP的无情特性，加上进展缓慢的进程，使用BCVA是一个有争议的选择，因为它可能不会显示出与治疗相关的积极变化，尤其是在相对较短的1年评估期内。尽管如此，BCVA是一种特别被人们接受的方法，临床现场和FDA都很熟悉。验证替代性潜在措施的需求对快速实施和接受提出了重大挑战。最终，选择了BCVA来加快进度，同时评估了其他措施。

该试验于7年8月完成，共纳入28名患者，目前正在准备结果发表。总体而言，研究细胞耐受性良好，安全性良好。记录的大多数不良事件（AE）都是根据单独的注射程序来预测的，例如短暂的眼痛和结膜注射或出血。除此之外，还有一些轻度至中度的前节段炎症对常规类固醇治疗有反应。值得注意的是，这些炎症事件与玻璃体内移植物的破坏无关，因此不构成经典的免疫排斥反应。

没有眼部严重不良事件（SAE）。根据与视力障碍者行走困难相关的新出现的腿部疼痛，宣布了一次全身性SAE。该病例经过广泛处理，最终被重新指定为不太可能与治疗相关。

关于视觉功能各个方面的逐渐改善，有广泛的主观报告。这些报告得到了BCVA客观指标的支持。在6个月和12个月的时间点，治疗眼的视力均优于未治疗眼的视力。对于最高剂量水平，治疗效果的证据似乎更为明显：所有受试者从治疗前到第12个月BCVA的平均变化（治疗眼减去未治疗眼）为.6个字母（子组：0.5M剂量组为1.8个字母），1.0M剂量组为1.00字母，2.0M剂量组为.8字母，.0MhRPC为9.00字母）。在治疗后的眼睛中，BCVA也相对于基线升高，这与视觉分辨率的实际改善相一致，而不是只是视力减缓。

所有28位患者都进入了I/IIa期临床试验的扩展期，并在另一只眼中进行了单次治疗。大多数患者选择接受双侧治疗。此外，作为后续测试的一部分，引入了移动性测试（迷宫）和其他评估。即使重复剂量可能会带来更大的免疫挑战，也不再使用免疫抑制，而且迄今为止，这些第二代移植物也已被很好地耐受。

根据I/IIa期试验的令人满意的结果，启动了IIb期临床概念验证试验，目的是证明在有对照组的隐蔽研究中的疗效。这项掩盖的研究包括两个剂量水平和一个模拟注射组。目的是招募足够数量的患者，以便从每组至少25名受试者中获得最终结果以用于统计目的。登记已于8年6月完成。

从严格的生物学角度来看，玻璃体内RPC移植似乎对单个患者的水平有所帮助。由于尚未批准用于一般用途，因此需要进一步的验证，以及翻译过程中的其他步骤。其中包括完成当前的IIb期临床试验，正在进行的技术转让和在商业制造组织（CMO）的制造规模扩大，以及未来使用商业产品的III期关键试验。

RP中玻璃体内RPC的使用显示出巨大的前景，可用于治疗这种破坏性且无法治愈的疾病。迄今为止，治疗必须局限于疾病进展的晚期阶段，因此存在严重的视力障碍。有趣的是，这种基于神经营养的效应如何影响疾病不同阶段的患者。特别是，在早期使用时，对预防患者视力下降的效果如何？随着足够早地开始重复治疗，是否有可能避免发展为法律失明？一旦明确建立了可接受的安全性，就很有可能进行探索。

还可以在单元级别执行其他工作。随着作用机理的细节被发现，增强效价的策略将变得显而易见。展望未来，RPC也可以进行基因修饰，并与其他细胞类型，底物或技术结合使用。多能细胞系的发展表明，未来将不再需要从供体组织开始制造。

RPC不特定于RP作为治疗方向。有效的神经保护作用可以使多种视网膜和视神经疾病受益。即使现在有可用的治疗方法，例如渗出性AMD(湿性年龄相关黄斑变性)和糖尿病性视网膜病，目前的长期临床结果也表明仍有足够的改善空间。

2、Palucorcel：

JanssenResearchandDevelopmentLLC赞助了一项I/IIa期试验，以评估hUTC视网膜下给药（称为CNTO-）在因GA继发性视力障碍的患者中的安全性和耐受性及AMD的治疗。CNTO-或palucorcel包含专有配方中的hUTC。这项研究背后的治疗原理是，视网膜下hUTC通过旁分泌机制保留或促进RPE功能，甚至可能维持神经视网膜功能。未注射的同伴眼睛作为对照。

在递送前将细胞冷冻保存。通过使用新颖装置的iTrack型微导管（iScienceInterventionalCorporation，USA）的外科手术，通过外科手术将细胞递送到视网膜下空间，该装置通过外围巩膜切口插入。这种类型的设备最初是为通过管腔成形术治疗青光眼而设计的–插入眼睛的前部并置于Schlemm的管中，以将粘弹性材料直接输送到该空间。该设备包括创新的发光尖端，因此外科医生可以使用该信标来检测其在眼睛内部的位置，从而能够适当地引导它。

在另一项临床试验中，将另一种模型iTrack00型微导管用于脉络膜上膜送递治疗晚期湿性AMD的非细胞药物，并且已成功在所有眼睛中使用了该设备，没有明显的手术并发症。然而，应该指出的是，这项研究的目标是将治疗药物输送到脉络膜上腔，而不是视网膜下腔－后者需要穿刺脉络膜，原则上可以增加这种操作脉络膜高度血管化，有发生内出血的危险。palucorcel研究针对视网膜下腔。

在这里详细回顾一下手术方法是有必要的，因为该研究的组成部分似乎是该临床试验中安全性问题的主要来源，而不是实际的细胞疗法产品。研发公司描述了一种不进行玻璃体切除术的单纯腹部拉伸手术。在此过程中，进行中等大小的周围巩膜切开术（长约mm，位于角膜巩膜缘的后方8-11mm），然后进行切开术，即切开或穿透血管脉络膜层。然后，用线尖微插管和透明质酸钠粘弹性注射液（Healon，美国雅培医疗光学公司）创建视网膜下气泡。

研发公司在其7年研究结果公布中报告，总共有5名参与者至少接受了部分手术程序，每次给药的细胞剂量范围为60,–00,个细胞。该细胞产物已成功使用给名受试者。

在这项研究中，与细胞分化过程相关的并发症发生率很高：六个（17.1％）视网膜脱离和1个（7.1％）视网膜穿孔，在这些情况下可能导致脱靶分娩。相关研究评论说，这一比率太高了。视网膜穿孔最常位于视网膜下气泡诱导部位的前部。视网膜脱离是未经治疗的视网膜破裂或穿孔的已知结果，在严重的情况下可导致增生性玻璃体视网膜病变（PVR）。PVR类似于严重的视网膜瘢痕形成反应，其可引起复发性视网膜脱离。PVR发生在两名（5.7％）患者中，引起了对可能的担忧与注入的细胞相连。视网膜脱离和视网膜穿孔被认为是严重的不良反应（AE）。总体而言，作者的分析是，可以合理地判断出大多数AE与眼科手术或手术分娩系统有关（包括在手术过程中使用的iScience微导管和辅助设备）。

视网膜穿孔可能发生在前部或后部。根据该报告，“如果观察到赤道后方的视网膜穿孔，则研究人员不得注射紫水晶。对于在赤道前观察到的视网膜穿孔，细胞的注射是基于研究者的临床判断。”据推测，之所以采取这种谨慎态度，是因为如果进行注射程序，在赤道后发生的穿孔可能会导致靶细胞产物移出玻璃体腔或进一步损害视网膜。

最初，通过间接检眼镜实现了眼内和目标手术区域的可视化。在前十名受试者接受了palucorcel之后，研究人员介绍了一种由眼科内窥镜（EndoOptiksE2System，BeaverVisitec，美国）组成的外科手术，可促进更好的内部可视化。他们指出，视网膜脱离的速率降低了，但视网膜穿孔的速率却增加了–后者可能是由于内窥镜检查改善了对前穿孔的检测。有趣的是，在一些受试者中，随访视网膜检查发现沿iTrack微导管行进路线存在导管痕迹和线性纤维化。并且外科手术方法的改进正在发展中。

关于从接受CNTO-ERM的专利中移除的前视网膜膜的组织学数据表明，受试者（自身）细胞和palucorcel均同时存在。这表明在这种情况下，视网膜切开术后CNTO-返流至玻璃体腔可能有助于ERM和RD的发展。

令人鼓舞的是，在接受palucorcel的眼睛中未观察到明显的免疫反应或排斥反应，这表明该细胞产物并未引起明显的反应，即使该研究中未包含方案规定的全身免疫抑制作用。没有肿瘤形成。在几名患者中检测到血清抗体的存在，但这些抗体与眼部AE或炎症事件无关。根据视敏度结果，在第12个月，干预眼中BCVA的中位数变化为.5个字母（范围从-1到2），而其他对照眼中的BCVA变化为-0.5个字母（范围从-0到15）。在第至12个月中，超过0％的受试者在BCVA中获得了10个或更多字母，这些视力结果应在没有掩盖本研究的情况下进行解释。就解剖结果而言

总的来说，这项研究似乎描述了一种细胞产品，该产品作为单剂量疗法相当安全并且具有良好的耐受性。该细胞产物还具有积极的生物学效应的潜力：当细胞被包含在视网膜下腔中时，令人鼓舞的结果表明对视网膜退行性疾病过程具有有利的作用，因为CNTO-赋予某些患者潜在的视觉功能改善。但是，可以进一步优化手术细胞分化方法，以使威胁视力的并发症尽可能最小化。

、UCdavis：

加州大学戴维斯分校的研究人员团队已经成功地实现了从研发到临床的过渡，探索了玻璃体内注射，从骨髓中收获的人类CD+干细胞的视网膜再生潜力。

研究人员选择了骨髓中的CD+细胞作为靶细胞治疗方法，因为已知这些细胞会响应组织损伤而从骨髓动员到全身循环中，这是人体正常修复机制的一部分。它们在缺血后的组织血运重建中发挥积极作用，并且似乎具有超越缺血性损伤的再生作用。通过玻璃体内注射将这些修复细胞直接引入眼内，目的是增强机体的正常修复机制。基于在心肌病临床试验中使用CD+细胞的极好的安全性，研究人员采用了探索玻璃体内注射CD+细胞治疗视网膜疾病的想法，并报道了上述潜在疗效。

在患有急性视网膜缺血再灌注损伤的NOD-SCID小鼠中研究了玻璃体内从骨髓中注射人CD+细胞的长期眼部和全身性作用。注意到这些注入的人类细胞中的一些长期整合到了小鼠视网膜血管系统中，而在眼睛或身体的任何主要器官中都没有任何异常的细胞增殖。长期观察到鼠视网膜血管的明显正常化。

FDA批准了IND的玻璃体内注射从骨髓中分离的自体CD+干细胞的IND申请，因此可以开始临床试验，探索这种细胞疗法作为与缺血性或变性性视网膜疾病相关的视力丧失的潜在治疗方法。研究者选择了自体细胞疗法，因为它避免了使用全身性免疫抑制，而全身性免疫抑制可能会产生明显的全身性副作用。由于临床前研究表明CD+的治疗作用，因此正在针对多种不同的缺血性和变性视网膜疾病的临床试验中探索CD+细胞的治疗方法。干细胞不仅限于特定疾病，还可以有广泛的临床应用。这些细胞可以通过直接移植和旁分泌营养作用再生组织，这些作用似乎不是疾病特异性的。临床前研究表明，玻璃体内注射人CD+细胞或骨髓造血干细胞在各种动物模型中对缺血性或退化性视网膜具有保护性和潜在的再生作用。

Apilotsingle临床实验中心在加州大学戴维斯分校开始探索CD的玻璃体内注射的安全性和可行性+从骨髓中分离的细胞。迄今为止，该研究已经招募和治疗了来自九名受试者的九只眼睛，这些受试者由于各种视网膜疾病而导致视力持续下降。它们包括与年龄相关的遗传性或非渗出性黄斑变性(干性AMD)，色素性视网膜炎，视网膜静脉阻塞和糖尿病性视网膜病变。作为第一阶段研究，这是一个开放标签研究，旨在确定该实验治疗的安全性和可行性。因此，只有一只视力较差的眼睛可以通过实验性细胞疗法进行治疗，并且该眼的视力丧失必须是长期且中等程度的（最佳矫正视力为20/或更差，或者视野限制在10以内）°）。全身免疫抑制的个体被排除在研究范围之外，因为这种治疗会改变骨髓。孕妇被排除在外，以避免对胎儿的未知风险。由于儿童和囚犯被认为是弱势群体，因此也被排除在外。

I期研究的结果表明，玻璃体内注射自体CD+细胞是可行的，并且与主要的安全问题无关。这项公开标签的前瞻性研究中招募和治疗的六名受试者的前六只眼的发现已经发表。自年出版以来，又招募了三名受试者，并进行了治疗，而没有任何安全或可行性方面的问题。骨髓穿刺术是由有经验的血液科医生在门诊和局部麻醉下进行的。该过程被研究对象很好地耐受。可以从单个骨髓抽吸物中分离出所需数量的CD+细胞。CD+细胞分离和富集是在加州大学戴维斯分校再生性治疗研究所的认证实验室中按照良好生产规范（GMP）进行的。通过使用经FDA批准用于临床应用的磁性细胞分选仪，从骨髓穿刺液的单眼细胞部分中进行阳性选择来分离细胞。所有收获的细胞均通过了释放测试和释放后分析，以进行无菌性和生存力分析。通过流式细胞术确认收获的CD+细胞的表型。隔离的CD+将细胞重悬于少量盐水中以进行玻璃体内注射。玻璃体腔内注射立即进行，并在与骨髓穿刺术的同一天进行。注射由眼科诊所的玻璃体视网膜专家进行。所有研究对象都对它有很好的耐受性。在研究的六个月随访期间和作为标准护理的一部分的延长随访期间，均未发现不良反应。

尽管I期研究的目的不是评估疗效，但在许多接受治疗的眼睛中发现了不同程度的视觉增益。在一些受试者中，高分辨率的体内视网膜成像仪器被用于可视化细胞治疗后视网膜内的细胞变化。自适应光学相干断层扫描成像显示，在一些接受治疗的眼睛中，在细胞水平上视网膜内的细微变化与视网膜内归巢和注入细胞的整合一致。在该研究中的所有接受治疗的受试者中，由于视网膜中央静脉阻塞而导致持续性视力丧失的受试者在接受这种细胞治疗后的视力改善最大。细胞治疗后一个月内观察到视力改善。在患有视网膜静脉阻塞的这只眼中，在CD+细胞治疗后三个月，眼底照相和荧光素血管造影已注意到眼底出血和微血管变化的明显消退，尽管这种变化也可能发生在未经治疗的视网膜中央静脉阻塞的自然史中。在随访期间，病情持续改善。

美国国家眼科研究所将资助一项I/II期随机前瞻性双盲假手术对照研究，以进一步研究玻璃体内自体骨髓CD+细胞疗法治疗视网膜静脉阻塞的安全性和潜在疗效。这项单中心研究将称为TRUST研究（使用STem细胞治疗视网膜静脉阻塞）。该研究将在加州大学戴维斯分校进行。这项研究将在新的IND下进行，该新的IND已被FDA批准，并已交叉引用该细胞疗法的原始IND。原计划于9年初开始研究报名。

TRUST研究将招募20名受试者的20只眼睛，这些受试者因视网膜静脉阻塞而导致视力持续下降。在研究眼中，最佳矫正视力必须为20/60，以计数来自视网膜静脉阻塞的手指以符合入组条件。视力丧失必须持续超过6个月。在研究入选之前的6个月内，接受了其他标准治疗方法的眼睛视网膜静脉阻塞的眼睛被排除在外。该研究的双重交叉设计使所有入组受试者均可在第六个月之前接受CD+干细胞治疗，同时在研究期间保持掩盖状态。每个主题将被追踪2个月。这项研究的主要终点是（1）与玻璃体内CD相关的眼部和全身不良事件的发生率和严重程度+干细胞治疗和（2）从玻璃体腔注射的骨髓穿刺液中分离出的CD+细胞的平均数量。研究的次要终点将包括干细胞治疗后视网膜功能和形态的变化，这些变化可通过各种诊断测试和成像仪器进行评估。尽管这项研究规模很小，可能无法检测出治疗效果，但各种诊断测试以及视网膜功能的主观和客观测量方法为检测可能用于设计更大的临床试验的趋势提供了机会。这项前瞻性研究的结果将为潜在的大型临床试验提供框架，该试验旨在并旨在评估治疗效果。

这种自体CD+细胞疗法的潜在问题是可能影响细胞再生潜力的宿主因素。慢性疾病如糖尿病和心血管危险因素已被证明会影响这些进入系统循环的细胞的质量和数量。这些宿主因子也可能影响骨髓中未动员的CD+细胞。幸运的是，研究表明，可以改变这些宿主因子对CD+细胞的影响。研究人员正在探索各种方法。

自体CD+细胞疗法的另一个潜在局限性在于CD+细胞代表了细胞亚类的混合物。为了更好地表征这些子类，正在进行研究。与使用CD+细胞相比，进一步分离和扩增“靶细胞”是否会导致更强的再生治疗反应尚不清楚，这是正在进行的研究的另一个领域。根据缺血性和非缺血性心肌病临床试验的数据，对细胞治疗的临床反应似乎与细胞治疗中使用的CD+细胞数量相关。

、Astellas（安斯泰来）：

Astellas的Schwartz等相关研究人员。最早将hESC衍生的RPE移植到患有AMD和Stargardt病的人类患者的视网膜下空间。

由于担心iPSC中的遗传改变，hESC被用作分化为临床级RPE细胞的来源细胞。MA09hESC系在培养中扩增，并允许其上色的RPE细胞分化成胚状体。着色的细胞形成六边形的单层，并使用定量PCR和免疫染色对病原体，染色体重排，纯度，吞噬作用（功能性）测定和分化研究进行了广泛测试。

在三种动物模型中进行了临床前安全性和功效分析，在皇家外科医学院（RCS）大鼠和Elovl突变小鼠中，从视网膜下注射了hESC衍生的RPE细胞，以确认移植的整合这些视网膜变性模型中的人类RPE。视觉功能和光敏性阈值得到改善，而没有肿瘤形成或炎症反应的迹象。此外，在国立卫生研究院III免疫缺陷小鼠中移植hESC衍生的RPE并未显示畸胎瘤形成或转移的迹象。

在研究设计中仔细考虑了两个重要的解剖学注意事项，在此值得注意。首先，尽管AMD远比Stargardt病流行，但为了确定Bruch膜和脉络膜毛细血管健康的影响，将后者的患者纳入I/II期试验。在晚期AMD中，已知存在Bruch膜衰老和脉络膜毛细血管变薄，这不仅在病理生理学中起作用，而且还可能影响移植细胞的相对存活，移入和极化。通过纳入通常比AMD患者年轻的Stargardt患者，可以通过研究两种疾病中的移植细胞来部分解决患病的Bruch/脉络膜毛细血管复合体的相对作用-尽管必须注意，已知脉络膜毛细血管的显着衰减会在相对年轻的Stargardt患者中发生。

第二个考虑因素是细胞的预期递送部位。研究人员试图治疗邻近中央黄斑的区域-相对健康的视网膜与严重萎缩性中央凹之间的过渡区。该区域已经被疾病过程所破坏，并以某种方式概括了疾病早期阶段的黄斑状态。早期疾病可能代表了细胞疗法的最终目标。当周围的其他组织（如脉络膜毛细血管和感光细胞）大量萎缩时，仅通过移植的RPE细胞就不可能实现萎缩性中央黄斑的视觉恢复。

视网膜下移植hESC衍生的RPE细胞的主要问题是对细胞的免疫应答潜力。这种免疫反应不仅可以消除移植的细胞，而且还可以对邻近的宿主细胞造成附带损害。Schwartz等人使用的免疫抑制剂量。包括他克莫司和霉酚酸酯，在治疗前1周和治疗后6周，然后单独使用霉酚酸酯，持续6周。重要的是，在任何接受治疗的患者中均未观察到视网膜下炎症。但是，这种免疫抑制方案在老年患者中的耐受性与在先导研究中观察到的大多数全身不良事件有关。其中包括1例尿路感染和2例非黑色素瘤皮肤癌。在以后的试验中必须分析必须进行移植剂量免疫抑制的程度。此外，自体iPSC或HLA匹配的iPSC的使用可被视为避免排斥和免疫抑制问题的潜在解决方案。

没有证据表明畸胎瘤形成或过度增殖。唯一的严重并发症是在Stargardt病患者中发生的"表皮葡萄球菌眼内炎"一例，该病例在术后即刻发现并已通过药物治疗解决。尽管三只眼睛在注射部位有视网膜前色素沉着，但没有一只眼睛出现视网膜上膜或玻璃体炎。

Schwartz等人的hESC衍生的RPE传递。通过视网膜下注射细胞悬液进行。由于该技术的挑战性最小，因此将安全性和功效问题转移到了移植细胞上，而不是手术技术上。此外，支架的使用引入了一个额外的实验变量，该变量反映了所使用的材料，其尺寸，输送装置，生物降解性和渗透性方面。

在解释I/II期研究的结果时，重要的是要记住，这些研究被设计为安全性研究。这是一项多中心研究，包括9例AMD患者（中位年龄：77岁）和9例Stargardt病患者（中位年龄：50岁）。有三个剂量组，范围从50,个细胞到,个细胞。主要目标是这两个患者群体中源自hESC的RPE细胞的安全性。次要目标包括视力，视野，检眼镜，光学相干断层扫描（OCT），眼底自发荧光，荧光素血管造影和视网膜电图。内科医师进行了一系列的体格检查和血液检查。

源自hESC的RPE细胞具有良好的耐受性，而没有与细胞本身相关的任何不良事件。18位患者中有1位显示视网膜下色素沉着-细胞整合和存活的潜在证据。这种色素沉着发生在萎缩的边界（过渡区），OCT上的RPE层有一定程度的增厚。不可能排除色素沉着可能包括色素沉着的巨噬细胞。但是，如果不使用自适应光学成像，微视野测定法或细胞标记技术，就无法执行确定的结构-功能相关性。

这些试点研究中的视觉结果必须谨慎解释。该研究规模较小，纳入了患有晚期疾病且无遮蔽对照的患者。试验数据量太小，无法进行有意义的统计分析。此外，视力测量对于患有晚期地理萎缩的患者可能很困难。但是，在9例AMD患者中，六个月时的BCVA改善了多达三行或保持稳定，而没有任何眼睛失去视力。在Stargardt病患者的八只眼中，有七只眼的视线可达三线或保持稳定。一只眼睛失去了两条视线。

人类首次将人类胚胎干细胞来源的RPE用于治疗两种形式的黄斑变性的这些结果令人鼓舞，并为以后的试验奠定了基础。下一步是使用更先进的影像学和功能性措施进行随机多中心试验，以更好地确定疗效。这些研究还应确定干预疾病的理想状态，其中可能涉及研究轻度至中度视力丧失且无地理萎缩的眼睛。

5、RIKEN（日本理化学研究所）：

对于细胞疗法，有两种策略：一种是替换受损组织，另一种是利用供体细胞的营养作用。对于每种策略，供体细胞的需求将有所不同。为了产生营养作用，供体细胞可能不成熟，数量很少。但是对于替代疗法，应该准备足够数量的全功能细胞。静脉内注射间充质干细胞的临床研究正在进行中。从监管的角度来看，这些细胞被视为药物，因为到达病变部位的途径和潜在的全身影响与药物相似。另一种方式是需要手术的细胞疗法。这些供体细胞的作用通常是局部的，因此应像常规外科手术一样不断修改和改进该程序。

安全性是iPSC细胞疗法首次临床应用中最重要的问题。应考虑以下风险：

1、细胞风险–致瘤性，基因突变，污染等

2、治疗风险–局部和全身免疫抑制的并发症，手术并发症，供体细胞对宿主环境的反应等。

、疾病风险–未经治疗的疾病恶化风险。

观察者通常只考虑细胞风险。足够用于视网膜细胞移植的少量细胞（例如1×）减少了肿瘤形成细胞污染供体细胞制备物的机会。但是，与小分子药物不同，细胞疗法需要手术和其他与手术有关的并发症。报道的并发症包括伴有ESC和iPSC递送的视网膜前细胞或膜，伴有ESC-RPE递送的视网膜脱离和眼内炎，腹泻，肺炎，作为免疫抑制相关问题的缓慢释放类固醇的突出以及间充质细胞递送的增生性玻璃体视网膜病变。

与通常认为体细胞是最安全的选择相反，可以看出，间充质细胞是迄今为止视网膜细胞治疗最严重的并发症。iPSC的安全性很高，因为这种治疗方法自体使用时不需要免疫抑制，对于年老患者而言可能是最安全的选择。从这些角度来看，RIKEN团队于人类iPSC发明五年后，于2年向伦理委员会应用了首次iPSC临床研究的方案。

由于以下原因，使用人iPSC进行iPSC-RPE移植在临床上的应用已被快速跟踪：

1）如上所述，iPSC-RPE的细胞功能和可重复性已得到充分描述；

2）治疗所需的细胞数量相对较少；

）iPSC-RPE在分化过程中表现出独特的色素沉着，有助于这些细胞的鉴定，纯化和评估；

）Schwartz已经进行了人类ESC衍生的RPE治疗干AMD的临床研究；

5）RPE是一种特别安全的细胞类型，很少形成肿瘤。

用于临床应用的iPSC-RPE的生产需要严格的质量控制并符合良好的生产规范（GMP）。日本政府颁布的GMP部长法令规定了产品安全和生产的维持。

在用于该临床研究的RPE片材的生产中，所有培养试剂都是可追溯的并且固定的，并且采用了临床上可用的生产实践以确保分化诱导过程适合临床使用。对于iPSCs培养，使用了具有GMP兼容细胞调节室的细胞处理设备。所有程序均由研究机构的三个部门的人员进行了检查：1）细胞培养部门；2）质量控制部门；）设施管理部门。包括细胞培养，质量控制和设施管理在内的所有过程均记录在标准操作程序（SOP）文件中。

重要的是要考虑到干细胞单个菌落中存在的异质性。众所周知，不同的干细胞系具有不同的特性。但是，事实是，即使在同一协议中的单个菌落中的异类亚种群之间也存在不同的特征。例如，如果iPSC/ESC菌落中存在数种遗传突变的细胞，它们的增殖速度可能会比正常细胞快，并且将以各种比例在细胞系中占主导地位。因此，即使在从同一主细胞库扩展的具有特定传代数的工作细胞中，种群也可能随时间变化。考虑到这一点，必须通过包括消除肿瘤形成细胞的纯化过程在内的可靠方案来确保安全性。研究人员从项目开始就考虑了这种差异，并通过在细胞生产结束时仅拾取有色素的细胞簇来消除来自不同患者的细胞系之间的发育差异，从而确保纯化。计划自体iPSC来源的细胞移植尤为重要，因为要生成始终如一的优质iPSC的困难以及RPE在患者之间的分化效率各不相同。

细胞移植的最大风险是肿瘤的形成。每个细胞分裂处始终存在基因突变的风险。选择RPE细胞作为靶细胞，因为它们很少形成肿瘤。没有关于RPE引起的转移性肿瘤的报道，即使在患有遗传性癌基因（例如p5）突变的各种癌症的家族性肿瘤患者中也是如此。这意味着即使具有确定的致癌突变，RPE细胞也不会产生转移性恶性肿瘤。与体内其他类型的细胞相比，这被认为是iPSC首次临床应用的一大优势。

年，年，Kawamata研究小组报告了一种基于qRT-PCR的高灵敏度检测残留人iPSC的方法，并证实iPSC-RPE的致癌潜力可忽略不计，如皮下致瘤性结果所示分别在NOG小鼠和裸鼠中使用Matrigel和视网膜下致瘤性试验。同一小组还报道了从原发性RPE和iPSC-RPE分泌的PEDF诱导了iPSC的凋亡，这表明iPSC-RPE的同时移植可以抑制iPSC的肿瘤形成潜能。而且，眼内富含具有抗肿瘤活性的视黄酸，并且还没有关于RPE肿瘤在眼中生长的报道。综上所述，这些发现表明RPE是一种特别安全的细胞类型，很少形成肿瘤，尤其是在非许可的肿瘤形成环境下。通过在免疫缺陷小鼠中进行一系列致瘤性试验一年，进一步证实了iPSC-RPE细胞的安全性。

iPSC-RPE用于新生血管性AMD（湿性AMD）的第一项临床研究始于年8月；该患者于年11月入组，并于年9月接受了iPSC-RPE薄片移植用于新生血管性AMD。主要终点是自体iPSC-RPE薄片移植的总体方案的有效性，即iPSC-RPE作为一种新药的安全性。体外制备的RPE片的移植物来源和移植程序。还探讨了临床效率的次要终点，包括术后的视网膜形态和视觉功能。

该患者是一名77岁的日本女性，被诊断患有息肉样脉络膜脉络膜血管病（PCV，一种新生血管AMD的亚型）。在手术前，她曾多次接受眼内注射抗VEGF药物，并且视力逐渐下降了5年。

该患者接受了外科手术以切除新生血管膜，并使用由定制设计的机头和插管组成的外科手术设备，将自体iPSC衍生的RPE细胞片移植到了黄斑区域（视觉功能中心）。手术成功，未见大出血或其他严重不良事件。手术后，移植片最初在其边缘卷曲，但逐渐变平，移植物区域逐渐扩大，直至术后8周。手术后2年，通过眼底照相和光学相干断层扫描（OCT）均可检测到移植的床单完好无损。这些发现表明成功植入并且没有排斥。

先前的报道表明，自体iPSC衍生的细胞可引起小鼠免疫介导的排斥反应。但是，即使不使用免疫抑制剂药物，本研究中的患者也没有表现出任何组织排斥的迹象。然而，RIKEN团队建议在推断其他类型的基于iPSC的移植的发现时要谨慎，尤其是因为已显示iPSC衍生的RPE细胞抑制T细胞活化。尚不清楚其他iPSC来源的组织是否也这样做。

对于本研究中的患者，在整个随访期间，术后最佳矫正视力没有改善，视力一直保持在约0.1（相当于Snellen20/）。VFQ-25评分从术前的8.8提高到1年后的58.。尽管在此安全性研究中，患者的诊断和疾病分期无法获得明显的视力改善，但BCVA随VFQ评分的提高而稳定，患者对“更明亮”的视力表示满意，这很可能是由于去除了CNV膜所致。她还受益于迄今为止手术后不需要再注射抗VEGF。

移植后1年以上，OCT在移植物中表现出良好的视网膜完整性，并具有高反射信号，这可能表明光感受器的内部/外部部分正在恢复。手术方案无严重并发症。通过去除新血管形成减少了视网膜中央厚度，到目前为止没有复发。

到目前为止，还没有肿瘤形成。但是，必须进一步评估这种治疗的长期安全性。应该强调的是，来自单个病例的调查结果不能完全阐明与该程序相关的风险或收益。

尽管反复注射了抗VEGF药物，但仍发现CD阳性的富含血管的CNV膜。这以及在手术前停止抗VEGF治疗后立即出现液体，提示在这种情况下，去除CNV是合理的治疗决策。

对于移植的RPE的光感受器功能仍有待于患者的长期观察或未来研究中确定。手术后年，移植的片材存活良好，没有排斥迹象，也未观察到包括肿瘤形成在内的严重不良事件。感光体和脉络膜血管仅维持在与接枝片相邻的区域。

对基于细胞的疗法（包括使用iPSC的疗法）的主要

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