APAO18丨关于PCV的终极三问陈

PCV是近年持续发酵的热点话题，以往我们多着重于诊断。由于PCV患者的表现千差万别，视力结果与眼底表现无法对应，治疗较为棘手。在第33届亚太眼科学会年会上，陈有信教授和赖旭佑教授一致认为PCV治疗仍需探索和建立共识。《国际眼科时讯》特邀两位国际性眼底大咖进行巅峰对话，深度解读现有循证证据。陈教授说到，“对于PCV，我们提倡个性化治疗，但也应制订相应共识，进行规范化诊疗。各国眼底病专家们对此进行了多项研究，以探讨如下问题：能否抗VEGF单独治疗？联合PDT治疗效果更好吗？如果联合PDT，选择即时PDT还是延迟PDT？”

PCV的拆弹专家——PDT

陈有信教授

从循证证据和个人临床经验角度出发，陈教授更愿意选择抗VEGF联合PDT，因为联合能够使息肉样病变消退率达到70%左右。他谈到，如果患者在抗VEGF治疗后视力提高但病变未消退，这种情况就像定时炸弹，一旦爆炸，之前的治疗成果就会毁于一旦，而联合PDT，则更有助于消除息肉病变，拆除“定时炸弹”。此外，FUJISAN研究提示即时联合治疗比延迟联合治疗效果更佳。在遵循上述循证证据的基础上，陈教授最后再次强调PCV治疗需要个性化。

PCV联合治疗的登顶之作

陈有信教授

探讨PCV，欧美没有太多的临床试验，因为这种疾病亚洲更为多见。EVEREST1研究的6个月结果提示了联合治疗的效果，但局限在于病例数少，观察时间短。因此EVEREST2应运而生，其进一步肯定了EVEREST1的发现，即无论是视力提升、病变消退，还是在疾病改善的速度上，联合治疗均更具优势。EVEREST2的证据强度更高，也让我们更有信心，指导我们为患者提供规范的治疗方式。

赖旭佑教授

赖教授会上公布了EVEREST2研究的2年结果，他说到，“当前关于PCV治疗尚无共识，无论是抗VEGF单独治疗还是联合PDT治疗，均能显著提高视力，OCT也显示视网膜厚度下降。我们需要综合随机对照研究的数据（如EVEREST2研究和PLANET研究）来指导治疗。雷珠单抗联合PDT比单独雷珠单抗治疗的视力结果更好，这提示应该采用联合治疗。”

另一个重要问题是PCV的息肉样病变的消退。雷珠单抗联合PDT的病变消退率显著高于单独雷珠单抗治疗，治疗所需要的针数和PDT次数也更少，减少了治疗负担。EVEREST研究是在基线时进行PDT（即时联合），而PLANET研究不同。PLANET研究先进行3针阿柏西普的负荷治疗，PDT作为补救性治疗措施，所以并不是所有患者都接受了PDT治疗。如果患者的视力、OCT和ICGA表现满足补救性治疗标准，他们可能会被随机给予安慰剂PDT或补救性PDT。总之，PLANET研究显示常规的阿柏西普治疗剂量在提升患者视力方面非常有效。按照PLANT研究流程（即第1年固定的负荷剂量，后续接TE方案），患者能够获得较好的视力提升，以及中等水平的息肉消退率。

关于PM防控的务实三谏

陈有信教授

在我国眼底疾病谱中，病理性近视（PM）所引起的黄斑病变致盲率最高，必须引起高度重视，陈教授认为应重视以下几点：

（1）近视眼防控工作从青少年开始抓起，阻止进展为病理性近视；

（2）如果发生视网膜劈裂，选择后巩膜缩短手术或玻切手术；

（3）如果继发CNV，需要注意与炎性CNV鉴别，其治疗可根据RADIANCE研究和BRILLIANCE研究结果，合理应用抗VEGF或PDT。

赖旭佑教授

CNV是病理性近视患者致盲的首要原因，在亚洲人中更多见。10%高度近视患者可能会出现近视性CNV（mCNV）。依据随机对照试验RADIANCE、BRILLIANT（雷珠单抗）以及MYRROR（阿柏西普）的研究结果，当前抗VEGF是标准治疗。三项研究均显示抗VEGF能够改善mCNV患者的视力，大多数患者仅需少量注射次数（第1年，中位数2~3次），复发率很低。RADIANCE的长期结果近期已被公布，显示患者随访4年后仍可保持视力，41例患者中仅有7人需要再次抗VEGF治疗。

PM随访的标配——OCT

赖旭佑教授

OCT是眼科重要的诊断和随访工具之一，可用于显示多种病变。赖教授指出，在病理性近视方面OCT最常用于检测其导致的牵引性黄斑病变（MTM），以及是否有中心凹脱离。一旦MTM患者出现中心凹脱离，即需要考虑手术治疗，若手术被推迟，患者很可能进展为近视性黄斑裂孔和视网膜脱离，预后相对较差。OCT还可用于寻找潜在的mCNV。对于诊断，我们需联合FFA与OCT，而一旦开始抗VEGF治疗，需要应用OCT随访监测CNV消退情况。

陈有信教授

OCT现今已成为眼底诊疗离不开的“标配”，其具有无创和分辨率高的特点，可以使我们清晰观察到视网膜层间的各种变化；更精细的OCTA无需造影剂，即可显示血流状况，间接显示CNV形态，从而指导治疗和随访。

陈教授虽然仍推崇FFA的应用，因为在很多病变的观察上FFA不可或缺，但在随诊时他认为OCT和OCTA因无创的特点更为适宜，有助于观察CNV是否消退，在评估pm-CNV方面如虎添翼。

巩膜胶原交联开辟PM治疗新途径

陈有信教授

PM的一系列眼底病变均由于巩膜扩张、眼轴延长而起，需探索哪种方法能阻止巩膜扩张，包括后巩膜加固/缩短术，此次APAO会议上，有作者报告了使用巩膜胶原交联方法，试图阻止高度近视眼的巩膜扩张，尽管目前的研究并没有取得预期效果，对此陈教授评论到“希望有更多的探索、乐见其成”。

微脉冲激光的应用

赖旭佑教授

在过去的二三十年间微脉冲激光持续发展，广受眼底医师欢迎，其能量以微脉冲方式传递，优势在于以很少的能量达到与传统激光相似的效果，但减少了对视网膜的损伤，激光治疗过程更加安全。赖教授指出，可以调整激光脉冲的工作周期（dutycycle），短的工作周期意味着激光的作用时程更短，产生的热效应更小。通常采用5%~15%的工作周期，代表着激光开启时间。目前微脉冲激光被用于多种疾病，包括视网膜静脉阻塞、黄斑水肿和增殖性糖尿病视网膜病变等。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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