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Onlay高嵌体的Indicatio

文章来源：视网膜劈裂(症) 发布时间:2016-12-20 3:40:12 点击数：次

本篇文章是转载自台湾的同行。我稍微整理了一下。作者用的全是繁体字，中间夹杂着英文，我尽可能让大家能读懂！现在大家比较关心嵌体的知识，希望这篇文章对大家有用处！

大家觉得呢？Onlay可以防止crack（劈裂）恶化吗?可以防止牙齿劈开来吗？

老实说我也不太确定......不过大家不觉得上图的onlay，跟大家预想的有很大的不同吗，说到onlay，大家第一个想到的应该会是这样的东西吧：

为什么会变成一片平平的东东阿？其实这就是本篇想要探讨的主題：bondedceramiconlay（粘接瓷高嵌体）的preparation（预备）和标准goldonlay（黄金高嵌体）的preparation（预备）到底有何不同？？这些讨论以后，onlay到底能不能防止牙齿裂开这个問題，可能就会有答案（真的是“可能”而已，因为到目前为止我还不确定）废话不多说，我们来看图。下面分别为笔者一个传统goldonlay（黄金高嵌体和一个bondedceramiconlay（粘接瓷高嵌体）的case：

大家看出标准goldonlay跟bondedceramiconlaypreparation最大的不同之处了嗎?没错！！就是retentionform（固位形）!!bondedonlay的preparation“有时候缺乏”传统的retentionform（其实我不太确定是“有时候缺乏”还是“几乎不需要”…..）难道USC流（PascalMagne/谢智洲医师）跟fundamentalofoperativedentistry课本的图示在我看来都是“几乎不需要”但我怕我这样写会被卫道人士肉捜然后被OD学会除名…..

老实说写到这边，我觉得这一篇会有点乱。因为我想把goldonlay和bondedceramiconlay的preparation写在一起，让大家知道为什么会改变那么大，另外我也想把indication（适应证）一起加进来，因为，我觉得preparation（预备）懂了，indication（适应证）就懂了。让我们继续走下去，大家就知道为什么我会想把那么多事和在一块儿讲了。現在主流的bondedonlaypreparationx到底有多欠retention（固位）,大家翻书就知道了：请看FundamentalsofOperativeDentistry第三版()和第四版()的estheticinlay/onlay的部分（以下引用课本的图：

不知道大家看完以后有沒有在心里OS:WTF?(北京话：这是啥儿台湾话：ㄗㄟ係三小)课本有沒有写错，这样的preparation（预备），restoration（修复体）可以撑多久？？我一开始也有这样的疑问，虽然我在年左右就在怀疑retentionform（固位形）对bondedrestoration（粘接修复）的重要性？但我每次提出这样的疑问，就会有人跳出来提醒我舍弃retentionform（固位形）太叛经离道，我如果再继续讲的话，大概就要绑到火柱上去烤了。阿就在我极度怀疑却又不敢说什么的这几年间，无retentionform（固位形）的preparation（预备）已经变成主流了.......虽然我没有证据说这样的preparation会让我们的充填物maintain（维持）的比传统preparation还久，但我确定这样是可行的，原因有三：

1、如果这样prepareonlay会一直掉，那沒道理一本课本年这样写，年年底出新版的时候不把它改过来　　2、如果这样prepareonlay会一直掉，那沒道理谢智洲医师底下的under-graduated（本科在读）的student（学生）可以这样做　　3、如果这样prepareonlay会一直掉，那沒道理PascalMagne会发表这种东西（下图）Magne叫它occlusalveneer

虽然我最近才确定onlayretentionform“有时候缺乏”没有关系，但其实crown（冠）的部分我已经有偷偷做几个retentionform不足的case了，例如这个bondede.maxcrown大概一年多了（抱歉我找不到他最近回来f/u的photo大家先看一下刚粘上去時候的）：

这其实也是一个cracktooth（隐裂牙）套上crown之后就好很多的case。但其实像我做这种超短的bondedceramiccrown，在课本里面已经被称作onlay了說Orz…..:

明明被度车一圈了，课本还是是叫它onlay，为什么不叫crown呢。这个令大家很confuse（困惑）的问题，等一下也会讨论

大家会不会问，这样的crown/onlay为什么retention不够？这样讲好了：1、在ZPCcement（磷酸锌粘接）的时代，大师们认为crown的abutment高度要有4mm高，retention才够，但这个caseabutment最长的地方了不起2.5mm　　2、在ZPCcement的时代，大师们认为crownaxialwall的taper（锥度）要维持在6度（虽然我不知道这在临床要怎么量出來），但我这个case最平行的地方一定大于6度那一定会有人讲，既然你都知道，那为什么不要把margin（边缘）降下去，让abutment长一点？为什么不把平行度抓平一点？答案：

1、abutment要有4mm，我就得把一部分的margin降到subgingival（龈下），降到比较不bond-preferred的dentinmargin。（enamelmargin对bonding有利，但sub-G（龈下）的情況大部分沒有enamelmargin（牙釉质边缘），即使有也很难在bonding时保持干燥）　　2、axialwall平行度6度，对我而言是临床上不可确认的事情。我不会跟別人说：我的prepare很靠近6度，因为我从来没量过.....但我会跟別人说，我在某个case上prepare尽量平行以争取更好的retention（固位）。但如果我在全瓷的case这样做(尽量平行)，我会发现技工需要在我的die上做更多的modification（修改）（因为我可能会造成一些undercut），我不喜欢这样。

所以简单的来说：　　1、传统preparation4mmretentionform的概念与bonded-restoration希望能有enamelmargin的概念在某些临床状况下互斥。　　2、传统preparation讲究axialwallretentionform的概念与bonded-ceramiarestoration需要更大的axialwall倾斜度的概念互斥。因此，bondedposteriorrestoration在本质上，是不可能像上面的goldonlay一样把die吸住的那既然本质上缺乏retentionform，bondedrestoration的预后有可能跟传统cementedrestoration(4mmabutmenthigh,6度taper)一样久吗？老实说，我不晓得.....但我这三年还没掉过一顆bondedceramic(也沒fracture)，但我掉过一顆缺乏retentionform的PFM(#46,buccal太倒，GIC黏，病人牙线拉掉

所以，我个人的看法是，一顆精确的highgoldcrown，可能可以维持60~70年，但一顆精确制作且粘住bondedrestoration就像房价一样，你觉得他“很快”会掉，但“很快”可能是6年，8年，15年，甚至更久，因为牙医师确立正确粘接陶瓷的方法，发展出强度够強的陶瓷，也是最近这10来年的事而已，跟ZPC+highgold这样无敌組合超过百年的历史而言，根本无法比较。如果你是死硬的retention（固位）派，那我刚刚讲的可能很难打动你，但你知道为了retentionform去把牙齿度車一圈，然后把margin放到subgingiva，这样的做法跟bondedonlay比起來，会多磨掉多少齿质吗？大家有想过，为什么要做onlay吗？我们來看下面的图：

即使是标准goldonlay的retention力和crown相比，连一半都不到，那为什么我们要做goldonlay??如果什么都要以retention为重，那我们通通作crown就好，干嘛要做onlay?你既然会想要做goldonlay，就是因为你希望可以保存更多齿质，那如果以现在的adhesive技巧，可以免去过多的retentionform制备，然后留下更多齿质，那我们为什么不做？？还有你知道subgingiva的preparation以及印模，到底可以多不精确吗？(当然，在适当的放大倍率底下，大师可以很精确，oralhygeine（口腔卫生）很好thickbiotype的病人可以很精确......)牙齿車很多，但marginsub-G又不够精确的后果，就是这样：

病人都说，他们的crown已经做了快要20年了，很稳，沒掉过....retention一級棒噢～～但这样的结果真的是我们要的吗?老实说，我宁可我的bondedonlay10年后就掉下來，但因为齿质保留的够多，沒有sub-Gdecay（龈下龋坏）的问题，让我还可以在做第二次，甚至第三次bondedonlay;也不要retention很够，撑了20年之后，只能换一棵植牙。(当然，我们也可以反推，上图的case想必原本条件就很差，这样可以撑20年，那告诉我们：条件太差的abutment，做crown就对了)大家可以看一下这一篇：大概就会了解，未来的主流是supra/even-G的preparation了。在adhesivedentistry的世界里，为了retentionform去把margin降到sub-G是沒有必要的。还有要记得谢医师说：在USC，如果under-graduated的学生要做sub-Gpreparation（龈下预备），要事先写报告跟指导医师讨论其必要性……

好吧，以上拉哩拉匝地讲了一堆，我们要把焦点再放到preparation上。让我们再来想想看bondedonlaypreparation除了：　　1、不用管abutmenthight(Magne大师occlusalveneer的abutmenthight=0)，尽量将margin放在supra-G的enamel上　　2、不用管axialwall平行度(Magne大师occlusalveneer的taper度=度)，反而要尽量注意不要有倒凹(请注意，医院的话，请不要问你的instructor能不能学Magne这样做occlusalveneer这样尷尬的问题，因为说真的，全世界能这样做的也只有Magne，虽然我最近有case想要踹踹看，医院教学弟妹的话，我也会要求学弟妹不要这么前卫.......)　　至於indication（适应证）方面，看完上面的文字，大家或许可以猜到一些了—bondedceramiconlayindication的第一条，而且也是我认为最重要的一条：

复合树脂修复技术培训

年9月26-28日（成都站）

主讲：国洪波

讲师介绍:国洪波:毕业于上海铁道大学医学院。现就职于山东中医院—东郊口腔门诊，是国内最早开展树脂修复技术培训的讲师;专注于复合树脂知识的研究,擅长树脂美学修复,提倡微创保守治疗理念,经常受邀出席民营口腔学术会议以及各大公司的演讲;并对一些大型口腔门诊和诊所内训。已在国内10几个城市举办过数十期的树脂培训班。精彩病例被《复合树脂多层美学修复—基础理论与临床》、《中国牙齿美学病例精选》所选用。作为主译翻译出版《前牙复合树脂美学修复—基础与临床》,《口腔修复学临床解决方案—原理与技术》。

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三天培训课程大纲：两天理论课，一天操作课

第一天：后牙理论课

?牙体组织结构;

?粘接剂成分、作用;

?湿粘接技术、原理;

?全酸蚀与自酸蚀技术;

?后牙窝洞预备方法;

?垫底材料的选择:流体树脂垫底;

?II类洞的邻面成形方法;