治疗高度近视后巩膜葡萄肿首选L型黄

黄斑劈裂（MF）、黄斑脱离不合并黄斑裂孔(MD)、黄斑脱离合并黄斑裂孔（MHMD）三个阶段是高度近视眼进展的不同阶段，称之为近视性牵拉性黄斑病变（MTM）。

通过玻璃体切除术合并或不合并内界膜（ILM）剥除术以消除色素上皮的牵拉，证明是行之有效的，但是MTM的最佳干预手段也目前仍存在争议。

单独的玻璃体切除术，只能暂时解除牵拉，而不能从根本上解决MTM的主要危险因素，即后巩膜葡萄肿。而且，对于高度近视眼来说，玻璃体切除联合内界膜剥除术会导致并发症的发生，如黄斑裂孔或中心凹外视网膜裂孔的形成。玻璃体切除治疗MHMD与复发性视网膜脱离相关，这也导致手术成功率的下降。有报道认为巩膜扣带术治疗MTM有较好的结果。

意大利的Barbara医师等收集了50例近视性牵拉性黄斑病变患者，开展了一项关于黄斑扣带术治疗近视性牵拉性黄斑病变疗效的研究，包括黄斑脱离合并黄斑裂孔、黄斑脱离无黄斑裂孔以及黄斑劈裂患者，分别进行玻璃体切除术联合黄斑扣带术或者只进行黄斑扣带术。研究结果于年12月发表于Retina上。

作者采用的是L型黄斑扣带术，即用7mm大，5mm厚，3cm长硅胶海绵，三分之一处即扣带头放置在黄斑下，长约2cm的硅胶海绵使其变薄，以使扣带更突出，剩余的三分之二即扣带臂可缝合前面扣带。用19G针在硅胶海绵内穿成隧道，将长15mm，宽2mm，高0.5mm的钛插入其中，然后将硅胶海绵弯成90度角，形成L型（图1）。

图1为L型黄斑扣带。一边较短（扣带头部）缩进黄斑，另一边较长（扣带臂部）平行放置于外直肌

研究结果显示，联合组：包括10例MHMD眼，6例MD眼以及4例MF眼。MD和MHMD患者的视网膜均复位，60%MHMD患者裂孔闭合，所有MF患者的病情都得到改善。术前和术后平均最佳矫正视力：MHMD患者分别为0.04和0.2，MD患者分别为0.1和0.33，MF患者分别为0.1和0.4。平均手术时间为80±35分钟。

扣带组：包括5例MHMD患者眼，11例MD患者眼，以及14例MF患者眼。所有患者的视网膜均复位。60%患者的黄斑裂孔闭合。术前和术后平均最佳矫正视力：MHMD患者分别为0.和0.。MD患者分别为0.16和0.4，MF患者分别为0.1和0.。平均术后眼轴缩短1.21mm。平均手术时间为35±15分钟。

术后两组患者眼底荧光造影和吲哚青绿造影显示视网膜脉络膜血流无变化。联合组术后发现由于结膜与海绵之间的横向挤压，30%患者的扣带缩短。扣带组术后并发症包括结膜损伤、复视以及疼痛，MRI显示后巩膜葡萄肿减轻。

以下为典型患者的术前及术后眼底OCT以及MRI结果（图2-8）。

图2A为MHMD患者术前OCT；B为同一只眼进行黄斑扣带术加0.4ccSF6气体注射，术后一天OCT，视网膜复位，且黄斑裂孔完全闭合（扣带组）

图3A为后巩膜葡萄肿黄斑脱离无黄斑裂孔患者术前OCT；B为同一只眼黄斑扣带术后1周OCT，黄斑脱离部分恢复；C为同一只眼术后6周OCT显示黄斑脱离完全复位（扣带组）

图4A为后巩膜葡萄肿黄斑劈裂且无黄斑裂孔患者眼术前OCT；B为同一只眼术后8周OCT，黄斑劈裂完全恢复，黄斑、脉络膜以及巩膜扣带处变平（扣带组）

图5A为后巩膜葡萄肿黄斑劈裂合并脱离且无黄斑裂孔患者术前OCT；B为同一只眼术后12周OCT，黄斑劈裂以及脱离完全恢复，黄斑、脉络膜以及巩膜扣带处变平（扣带组）

图6A为后巩膜葡萄肿黄斑脱离合并裂孔患者眼术前OCT，视网膜前膜表现为切向牵引力；B为同一只眼术后8周OCT显示黄斑劈裂以及脱离几乎完全恢复，黄斑、脉络膜以及巩膜扣带处变平，视网膜前膜仍表现为切向牵引力（扣带组）

图7A为后巩膜葡萄肿黄斑脱离合并裂孔患者术前OCT，视网膜前膜表现为中心凹外的切向牵引力；B为同一只眼术后2年，视网膜-脉络膜-巩膜在扣带处完全变平，黄斑脱离恢复且无切向牵引力（扣带组）

图8A为眼眶T2TSE轴MRI，双眼球后部黄斑及乳突葡萄肿畸形；B为同一只眼扣带术后1月MRI，右眼球后壁变平；C为另一患者眼眶T2TSE轴MRI，双眼球后部黄斑及乳突葡萄肿畸形，从底部观察到左眼有一黄斑脱离；D同图C为同一只眼，扣带术后1月MRI，左眼眼球后壁扣带处轻微突起。

研究表明，考虑到玻璃体切除术可能的并发症以及技术难度，黄斑扣带术可作为近视性牵拉性黄斑病变的首选治疗。玻璃体切除术仅用于那些切向牵引的病例。

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