魏文斌教授DR来袭，如何化解蜜意危机

编者按：

糖尿病视网膜病变（DR）已经位列国内四大致盲性疾病之一，其治疗策略一直是眼底病专家研究的热点和讨论的焦点，主题虽不变，但眼科名家们却总能从中挖掘出一些重要的临床启示。今天惟视小编就和您一起与名家对话，医院魏文斌教授在DR治疗策略方面的宝贵见解。

①正常及轻度NPDR患者：建议患者每年复诊。眼底照相和荧光素眼底血管造影检查在此时期并非必要的检查；

②轻度及中度NPDR不伴有DME：建议患者在6~12个月内必须复诊，因为此时期常可发现疾病的进展；

③轻度至中度NPDR伴有DME：建议患者每月复诊，必要时可行局灶性光凝及抗VEGF治疗。传统观念认为出现黄斑水肿应当予以光凝治疗，但目前的研究显示抗VEGF治疗对于累及中心凹的黄斑水肿比单独使用光凝治疗效果更好。对于DME未累及黄斑中心凹且视力良好的患者，密切的随访也是可行的选择；

④重度NPDR或非高危PDR的患者：全视网膜光凝被认为是首选的治疗方式，但抗VEGF治疗已逐步成为一种更好的治疗选择。如伴随黄斑水肿可考虑联合抗VEGF治疗及黄斑局灶或格栅光凝；

⑤高危PDR的患者：除建议尽快完成全视网膜光凝外，常联合抗VEGF治疗及黄斑局灶或格栅光凝。

抗VEGF药物是否将

替代全视网膜光凝？

激光全视网膜光凝术（PRP）在PDR治疗方面存在一定的局限性，通常PRP需要2次及以上的治疗，难治性新生血管还需要增加治疗的次数。PRP治疗后，有4.5%的患者还需要进行后续的手术治疗，25%-43%患者出现黄斑水肿加重此外，PRP治疗还可能会引起一些不良反应（如疼痛、周边视力降低、夜盲症等）。因此，眼科医生一直致力于寻求新的治疗方式来应对PDR这一难题。

研究显示，玻璃体腔内注射VEGF可诱导出类似PDR的病理反应。PDR患者眼内VEGF水平升高，激光治疗后有所下降。这些都提示抗VEGF药物可能成为PDR的有效治疗方式。DRCR.netProtocolS2年结果显示：雷珠单抗单药治疗组需要行玻璃体切割术的比例仅为4%，而单用PRP治疗组则为15%，两组之间有统计学差异性。同时研究结果显示2年时雷珠单抗组发生累及中心凹DME的概率显著低于PRP组。

ProtocolS2年显示雷珠单抗治疗患者玻璃体切除术概率显著低于PRP组

ProtocolS2年显示雷珠单抗组发生累及中心凹DME的概率显著低于PRP组

但至今为止，PRP仍然是防止糖尿病视网膜病变失明，尤其是重度非增殖性病变和PDR患者的一个最有效的治疗方法。抗VEGF药物在PDR的防治过程中虽然还不能完全取代PRP，但是也可起到重要的作用。

如果PDR患者视网膜水肿和出血较为严重，难以实施PRP治疗或PRP治疗不完全，可以先行抗VEGF治疗，消退新生血管，消除视网膜水肿，让出血吸收，从而为PRP施行创造时机。

患者如果合并DME，抗VEGF联合PRP治疗既能够消除发生新生血管的土壤，同时又能有效消退黄斑水肿，有助于视功能稳定与提高。

抗VEGF药物辅助

玻璃体手术的妙处

对于玻璃体积血、新生血管增殖膜形成甚至已经造成视网膜脱离的PDR患者而言，尽快进行玻璃体手术是治疗这类PDR的首要任务。但玻璃体腔内高含量的VEGF及遍布的新生血管加大了玻璃体手术的难度，这些新生血管由于结构不完整极易破裂，术中可能稍被牵拉就造成出血。临床研究显示，相较于玻璃体切除术前未行抗VEGF治疗的PDR牵拉性视网膜脱离患者，术前行玻璃体腔内抗VEGF治疗的患者，术中出血、医源性视网膜裂孔及玻璃体腔内使用硅油填充的机会显著降低。术前使用抗VEGF药物能减少术中出血风险，使视野清晰，并且降低玻璃体手术的难度，但对于预防术后出血的作用并不明显。另外，有研究观察了玻璃体切除术中注射抗VEGF药物对于术后并发症的影响，结果显示注药组术后1个月内发生玻璃体积血的概率显著降低，而玻璃体积血吸收的时间也明显较短。

魏教授结合多年临床经验总结道，玻璃体手术的术前、术中及术后不同阶段，抗VEGF都能发挥不同的作用：

在玻璃体手术前，新生血管充盈旺盛，并且增殖性糖网处于进展中，术中出血概率大，手术风险大，术前抗VEGF治疗可使新生血管消退，使新生血管膜纤维化，有助于手术安全进行，术中出血减少；

在玻璃体手术中，如果发现明显的黄斑水肿，威胁到患者术后视力稳定；或者术中发现新生血管存在，术后有再出血的可能。可在术中行抗VEGF治疗，对术后视功能恢复、阻止术后出血有一定帮助；

魏教授还补充道，玻璃体手术结束后也并非一劳永逸，术后有相当一部分患者新生血管复发，或者黄斑水肿持续存在，这些患者仍然需要抗VEGF治疗。

术前抗VEGF治疗的时机选择尚无定论，目前认为，玻璃体手术前3~7天是抗VEGF药物注射的最佳时机。如注药与手术时间间隔过短，抗VEGF药物可能尚未起到使新生血管退行的作用；注药与手术时间间隔过长，由于注药后纤维膜血管膜收缩，可能会加重牵拉性视网膜脱离的风险。

目前，使用抗VEGF治疗辅助玻璃体手术治疗PDR已被眼底病医生广泛接受并使用。但由于抗VEGF药物的种类不同，观察指标各异，尚需大样本的临床试验为术前注药的时机提供更详细且精确的参考依据。

前面提到DR的不同分期有不同的应对对策，那么当DR发展至DME时都有哪些方法来应付呢？目前对于DME的治疗方法主要有激光治疗、玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）药物、玻璃体内注射皮质激素药物和玻璃体视网膜手术。而抗VEGF药物的眼内治疗，已成为DME治疗中必不可少的环节。

(1)经典治疗方法——激光治疗。激光治疗的有效性和一劳永逸的特点是治疗DME的公认优势，但是欧洲指南明确提出激光不再是金标准。在极少数情况下，激光治疗会导致视网膜下纤维化和脉络膜新生血管，导致永久性的中心视觉丧失；

(2)抗VEGF药物异军突起。玻璃体内注射抗VEGF药物的最新研究证实，抗VEGF药物是累及中心凹的黄斑水肿的首选治疗方式（一线治疗），可联合即时或延后的局部激光治疗。数个多中心大样本三期药物临床试验（Restore研究、亚洲人的Reveal研究）的结果显示：玻璃体腔注射雷珠单抗0.5mg，可使DME患者的视力显著提高，对于中心凹受累的黄斑水肿比单独使用光凝治疗效果更好。另外，抗VEGF治疗在RideRise研究中显示了可使DR回退的效果，提示其可能成为未来DR治疗的趋势；

(3)玻璃体腔注射激素治疗DME存在争议。目前，用于治疗DME的玻璃体腔注射用糖皮质激素共有3种:超适应症使用的曲安奈德和地塞米松缓释系统、醋酸氟轻松缓释系统。玻璃体腔内注射激素的治疗适应症并没有达成共识，通常将其视为DME的二线治疗方法，因为白内障、眼压升高等激素相关性并发症较为多见；

(4)微脉冲激光低能量的激光作用在感光细胞和视网膜色素上皮表层，不造成永久性损伤。微脉冲激光与标准光凝不同，应用该法可在同一区域重复进行激光治疗。微脉冲激光可以改善视力和黄斑水肿的情况，但还缺乏与标准激光光凝和抗VEGF治疗组的多中心的随机对照试验证据；

(5)玻璃体视网膜手术。当存在严重的黄斑部牵拉时，经平坦部的玻璃体手术能够帮助部分对激光光凝和抗VEGF治疗无效的患者提高视力。然而，其效果难以通过RCT实现评估，因此对其疗效的评价差异很大。该方法只能作为临床治疗的一种补充手段。

雷珠单抗被国家药品监督管理局

批准用于DME治疗的寄语

DME是一个常见病、多发病，是影响人视力的常见原因，中国庞大的人群对治疗DME药物的需求相当大，所以我们希望有更多可以选择的药物用来治疗DME。雷珠单抗获批DME适应症为我们提供了一个优质的选择，让我们能够为患者更好地服务、为其带来更好的疗效。

随着







































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