眼球穿通伤

由锐器的刺入、切割造成眼球壁的全层裂开，伴或不伴有眼内损伤或组织脱出。以刀、针、剪刺伤等较常见（图19-5）。预后取决于伤口部位、范围和损伤程度，有否感染等并发症，以及治疗措施是否及时适当。

临床表现

按伤口的部位，可分为三类。

1.角膜穿通伤较常见

①单纯性：角膜伤口较小且规则，常自行闭合，无虹膜嵌顿。

②复杂性：伤口大，不规则，常有虹膜脱出及嵌顿，前房变浅（图19-6），可伴有晶状体破裂及白内障，或眼后段损伤。有明显的眼痛、流泪和视力下降。

2.角巩膜穿通伤

伤口累及角膜和巩膜，可引起虹膜睫状体、晶状体和玻璃体的损伤、脱出，以及眼内出血，伴有明显眼痛和刺激症，视力明显下降。

3.巩膜穿通伤

较小的巩膜伤口容易忽略，伤口表明仅见结膜下出血。大的伤口常伴有脉络膜、玻璃体和视网膜的损伤及出血，预后差。

治疗

伤后立即包扎伤眼，送眼科急诊处理。

治疗原则是：

①初期缝合伤口，恢复眼球完整性；

②防治感染等并发症；

③必要时行二期手术。

1.伤口处理

①单纯性角膜伤口，前房存在，可不缝合，包扎伤眼。大于3mm以上，多需做显微手术严密缝合，恢复前房。

②复杂性角膜伤口，有虹膜嵌顿时，用抗生素溶液冲洗，还纳眼内；不能还纳时（严重破坏、缺血、伤后超过24小时），可予剪除。仔细缝合角膜伤口。

③对角巩膜伤口，先缝合角膜缘一针，再缝合角膜，然后缝合巩膜。脱出的睫状体应予复位。脱出的晶状体和玻璃体予以切除。

④对巩膜伤口，应自前向后边暴露，边缝合。必要时暂时性离断直肌。贯通伤的出口多不能缝合，由其自闭。

2.对复杂病例

多采用二步手术，即初期缝合伤口，恢复前房，控制感染；在1～2周内，再行内眼或玻璃体手术，处理外伤性白内障、玻璃体出血、异物或视网膜脱离等。

3.治疗外伤后炎症和防治感染

常规注射抗破伤风血清，全身应用抗生素和糖皮质激素。抗生素眼液频繁点眼，并用散瞳药。

并发症及处理

1.外伤性感染性眼内炎

常见的感染有葡萄球菌、绿脓杆菌等。发展快，眼痛、头痛剧烈，刺激症状明显，视力严重下降，甚至无光感。球结膜高度水肿、充血，角膜混浊，前房纤维蛋白炎症或积脓，玻璃体雪球样混浊或脓肿形成。

治疗：充分散瞳，局部和全身应用大剂量抗生素和糖皮质激素。玻璃体内注药是提供有效药物浓度的可靠方法，可注入万古霉素1mg及地塞米松0.4mg。同时可抽取房水及玻璃体液作细菌培养和药敏试验。对严重感染，需要紧急做玻璃体切除术，及玻璃体内药物灌注。延误时机（例如，过夜）抢救，可能难以保留眼球。

2.交感性眼炎

外伤后的发生率约为0.2%。内眼手术之后约0.07‰。本病属迟发的自身免疫性疾病，主要与细胞免疫有关。抗原成分可能来源于黑色素、视网膜色素上皮或光感受器外节，感染可能参与抗原的激活。

临床表现：首先，伤眼（称诱发眼）的葡萄膜炎症状持续不退，并逐渐加重，出现KP，瞳孔缘可有小珍珠样灰白色结节。经过2周~2个月的潜伏期，另一眼（称交感眼）突然出现类似的葡萄膜炎，视力急剧下降。眼底可出现黄白色点状渗出，多位于周边部（称Dalen-Fuchs结节）。交感性眼炎病程长，反复发作，晚期由于视网膜色素上皮的广泛萎缩，整个眼底呈一片暗红色调，称为“晚霞状眼底”。治疗不当或病情不能控制时，可出现继发性青光眼、视网膜脱离、眼球萎缩等并发症。

治疗：伤后尽早缝合伤口、切除或还纳脱出的葡萄膜组织，预防感染，可能对预防本病有益。一旦发现本病，应按葡萄膜炎的治疗。对不显效的病例可选用免疫抑制剂。多数病例经治疗可恢复一定视力。摘除诱发眼多不能中止病程，有些诱发眼经治疗后也可获得一定视力。参阅葡萄膜炎章。

3.外伤性增生性玻璃体视网膜病变（PVR）

由于伤口或眼内过度的修复反应，纤维组织增生引起牵拉性视网膜脱离。可适时行玻璃体手术。但有些伤眼最终萎缩。

相对而言，“外伤性视网膜脱离”的概念较宽，可因视网膜裂孔形成、视网膜下出血或渗出、牵拉（视网膜嵌顿或伤口的纤维组织增生）等一种或混合因素造成。如果合并黄斑损伤、巨大裂孔、严重的牵拉脱离，预后不良。需要做玻璃体手术治疗。如果存在大的角膜裂伤，手术时可采用暂时性人工角膜。

作者：惠延年

来源：眼科学—7版，杨培增主编，人民卫生出版社，