惟视手术视频秀王业玮教授ldquo

　

编者按：

黄斑前膜（macularepiretinalmembrane，MEM）手术离不开精细、高超的玻璃体切割和剥膜手术技巧。那么该如何才能熟练掌握剥膜手法，成为一个合格的“膜”术师呢？年3月23日，何氏眼科电影节-年度玻切手术单元在美丽的海滨城市大连成功举办。在本次大会上，医院院长王业玮教授为大家带来了黄斑前膜手术技巧的“经验大礼包”。王业玮教授针对黄斑前膜进行了一系列全方位的讲解，快来一起领取经验，升级进步，提高“膜”术师的自我修养吧。

王业玮教授现场照

术前“准备”

——黄斑前膜的发病机制与组织形态学

发病机制:

（1）特发性黄斑前膜：不伴有其他眼部病变，与年龄相关。多数人认为特发性黄斑前膜的产生是由于玻璃体后脱离，对视网膜造成牵拉，引起内界膜的破损，视网膜内层的胶质细胞和色素上皮细胞通过破损处移行至视网膜表面进行转化增殖形成的。

（2）继发性黄斑前膜：继发于其他眼部疾病，如葡萄膜炎、视网膜血管疾病等。由于继发性黄斑前膜的影响因素较多，发病机制目前仍存在较大争议。

组织学改变：纤维星形细胞和巨噬细胞以及纤维细胞。

（1）“单一”的视网膜前膜,主要由内界膜破孔移行到视网膜表面的胶质细胞，增殖形成一薄层带细胞的膜状结构。

（2）“复杂”的视网膜前膜,除了胶质细胞,还可以同时或分别出现多层纤维细胞、巨噬样细胞、纤维星形细胞,甚至视网膜色素上皮细胞等。

形态学特征：根据光学相干断层扫描仪检查结果。

（1）类为增殖膜与视网膜表面呈点状粘连。

（2）类为增殖膜与视网膜表面呈连续性粘连。

手术时机的选择与原理

手术时机的选择：黄斑前膜对黄斑造成不可逆损害的确切时间尚未可知。对手术时机的选择是个难题。

以往以视力下降明显、视物变形等症状明显时方考虑手术治疗。

Inoue等主张在光感受器内外节连接被破坏之前行手术治疗。

继发性黄斑前膜的发病可能涉及机体的炎症保护机制，不恰当的手术干预可能破坏这种炎症保护机制，促使炎症因子的释放，增加术后并发症发生的几率。

内界膜剥离术(innerlimitingmembranepeeling,ILMP)

（1）剥除膜本身一方面保证了彻底去除其上附着的收缩性组织，完全松解黄斑周围的切线方向牵引力。

（2）另一方面，清除了色素细胞及纤维细胞增殖的支架，防止视网膜前膜的产生，预防复发。

（3）剥离损伤还可以适度刺激Mǜller细胞等胶质细胞重新再生，有利于促进黄斑解剖结构的恢复。

理想中手术场景

黄斑前膜手术中需要先后应用曲安奈德（triamcinoloneacetonide，TA）和吲哚菁绿（indocyaninegreen，ICG）染色。TA染色使玻璃体后皮质更容易被玻璃体切割（此外还有加速黄斑区解剖和功能修复的功能），然后进行ICG染色——理想状态下的场景如下图所示，后极部内界膜（innerlimitingmembrane，ILM）被ICG染成绿色（而黄斑前膜并不会被染色），方便术者进行剥膜。起手位置一般在颞侧视网膜血管弓内、远离中心凹（至少1.5mm）处选择一开始点造一小口，然后掀起一小片膜瓣，以中心凹为圆心，朝向孔缘方向，缓慢环绕孔周连续撕开。整个过程需要谨慎耐心，切忌焦躁图快，以尽量减少对下方视网膜血管和神经层的损伤。成功剥离ILM后，可以看到视网膜反光以及散在少量的点状出血。

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起手困难，调整状态再来；中心紧密，周边环剥

在有些病例中，由于黄斑前膜粘连较为紧密，或者术者熟练度不够，导致始终无法在黄斑中心凹周边造出小孔。此时不宜反复在同一区域操作，以免损伤视网膜血管和神经层。王教授建议术者应当打起精神，调整状态，从周边开始环形剥离ILM，然后再慢慢松动、剥离孔周的黄斑前膜。

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出血怎么办——冷静处理莫慌张

在进行黄斑前膜剥除术中，经常会遇见出血，主要分为两种情况：

（1）起手出血，不慌张！小心处理。尤其对于技巧不够熟练的术者，会发生刚一起手就引起了出血的情况，这可能是由于器械过于用力导致视网膜和血管发生损伤。这时需要术者冷静对待，根据出血量选择继续操作、短时间提高眼内灌注压、或者使用玻切头压迫止血。

（2）行径出血，不用管！大部分情况下，出血会出现在剥膜的过程中，表现为环形剥膜后，网膜表面出现散在出血点。这种出血大多是由于内界膜下的表面毛细血管被牵拉、破裂，出血量小，可以不用处理。

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合理染色，一次不行，再来一次

进行ICG染色的目的是明确内界膜的位置，但其表面的黄斑前膜是不会被ICG染色的。在有些情况下，第一次ICG染色之后，后极部并没有发生明显的着色，色彩对比并不强烈，导致操作困难。王教授建议此时不要勉强，重新染色，再来一次！对于粘连紧密的部位，从切线处进行牵拉、剥除。

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继发性黄斑前膜——双层剥膜

很多疾病，如葡萄膜炎、视网膜血管疾病等会引起继发性黄斑前膜。此时需要注意的是，黄斑区很可能不止一层膜，在黄斑前膜之前可能会存在另一层增殖膜。此外，原发病才是影响继发性黄斑前膜患者视力的主要因素。王教授建议处理继发性黄斑前膜时，需要谨慎小心，双层剥膜，处理好原发病！比如在下列手术中，黄斑区被白色的增殖膜覆盖，小心的从黄斑中心凹周边开始剥除，之后需要再次进行ICG染色，再行一次ILM剥除。

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高度近视——环形剥膜

高度近视继发黄斑前膜的病例中，由于黄斑区以及周边黄斑前膜的形成，会对视网膜形成强烈的牵拉作用，黄斑中心凹桥状脱离，形成视网膜劈裂和黄斑板层裂孔等。此时强行剥离黄斑区黄斑前膜可能会引起黄斑裂孔等并发症。比如在下列手术中，患者为高度近视，王教授避开了黄斑中心凹处的黄斑前膜，而是行环形剥膜，对黄斑区的黄斑前膜、内界膜使用玻切头尽可能地清理干净。

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黄斑前膜——手术并发症

术中并发症：

黄斑旁毛细血管导致出现小出血点，发生率为19%

在术中出现视网膜裂孔的发生率为4%～9%

手术中晶状体出现明显混浊少见

术后并发症：

晶状体混浊进程加快30%～65%

视网膜脱离，多和巩膜穿刺口相关，发生率为3%～14%

视网膜色素上皮层的继发性改变，包括色素上皮细胞的萎缩、肥大、迁移等

总结

黄斑前膜手术十分精细，而且随着玻切设备和手术方式的不断演进，治疗也已步入高速微创时代。目前黄斑前膜手术的相关研究仍然十分热门，如手术中不同光源对黄斑色素上皮细胞的损害，新型黄斑染色剂的使用等，新的诊疗思路和疾病认知也在不断进步中。眼底手术医生应当跟紧时代，掌握各种“剥膜”技巧，成为眼科界的“膜”术大师。

专家简介

王业玮，副教授，医院院长，中国微循环学会眼底病学组委员，辽宁生命科学学会眼科学眼底病专业委员，辽宁省中医药学会眼科专业委员会常务委员，大连老龄产业联合会专家委员会委员，大连市卫生系统“三好一满意”先进个人，大连市“知识型职工”先进个人。主持并参与多项药物临床试验工作，参与两医院眼科公益项目，在大连地区率先开展内窥镜下玻璃体切割手术，基础麻醉下无痛微创玻璃体切割手术，基因诊断疑难眼病，玻璃体混浊消融术等国内领先技术。并在国内核心杂志发表多篇论文。

参考资料：

1.HiscottP，HaganS，HeathcoteL，etal．Pathobiologyofepiretinalandsubretinalmembranes:possiblerolesforthematricellularproteinsthrombospondin1andosteonectin．Eye;16(10):－

2.OlsenTW,SternbergPJr,CaponeAJr,etal.Macularholesurgeryusingthrombinactivatedfibrinogenandselectiveremovaloftheinternallimitingmembrane.Retina;18(4):-

3.SheidowTG,BlinderKJ,Holekamp,etal.Out







































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