据CurrentEyeResear

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原文

JiriRehak,andMatusRehak,CurrentEyeResearch,33:-,

摘要

在视网膜分支静脉阻塞BRVO中，异常的动静脉交叉伴静脉压迫、血管壁的退行性变化和异常的血液学因子构成了血管阻塞的主要机制。一般来说，BRVO的预后较好:据报道，50-60%的患眼甚至未经治疗最终视力即为20/40或更好。对最终视力的一个重要的预后因素似乎是最初视力。网格激光光凝术对于一些特定群体的BRVO患者的黄斑水肿是一种已经确定的治疗方法，同时，对此患者进行玻璃体内注射激素或者新型内激素或是新的血管内皮细胞生长因子抑制剂也有满意效果。玻璃体切除术伴或不伴动静脉鞘膜切开术联合视网膜内界膜切除可改善对激光治疗无反应或不适合的黄斑水肿患眼的视力。

关键词

视网膜分支静脉阻塞，病因，危险因素，治疗，视力预后

背景BACKGROUND

文献检索方法

在电子数据库中（Medline，年-年9月和ScienceDirect，不限年份）通过综合文献检索鉴定合格的研究。增订文章从产生自上述检索的参考文献列表中选择。下列关键词和关键词组合被用来编辑这次检索：视网膜分支静脉阻塞、视网膜循环系统疾病、发病机制、血液系统障碍、危险因素、治疗方法、视力预后。总共篇文章被用于这篇小综述。

流行病学，分类EPIDEMIOLOGY,CLASSIFICATION

视网膜静脉阻塞（retinalveinocclusion,RVO）是继糖尿病性视网膜病变后第二常见的视网膜血管疾病，并且是视力障碍的重要原因。其发病率为0.7%~1.6%。在基于人群的研究中，在≥40岁的患者中，有症状的RVO总发病率为0.21%。Hayreh等在例患者（只眼）中研究各种类型RVO的人口学特征。在该研究中，一组RVO患者的男女比例为1.2：1。两种主要的RVO类型，视网膜中央静脉阻塞（centralretinalveinocclusion，CRVO）和视网膜分支静脉阻塞（branchretinalveinocclusion，BRVO），其中后者更为常见。另一种类型为半侧静脉阻塞，一个特有的临床表现是只在视神经前部区域的视网膜中央静脉的一个主干发生阻塞。Hayreh等推测其发病机制与CRVO密切相关。

年，Leber报道了第1例BRVO。一些研究显示，相较于CRVO，BRVO在发病年龄大于65岁的患者中比例较高，但其他研究未发现在CRVO和BRVO分布中年龄的重要性。BRVO分为两个不同的类型：当一条主要的视网膜分支静脉阻塞时为主要BRVO；当一条黄斑小静脉阻塞时为黄斑BRVO。66%的BRVO患眼的阻塞发生在颞上象限的主要分支静脉，22%~43%患眼的阻塞发生在颞下象限的主要分支静脉。由于在鼻象限的BRVO症状缺乏主观性，因此对该部位阻塞的诊断大多数是偶然的，并很罕见。较常见的鼻象限BRVO的诊断，仅当其发生并发症如新生血管出血到玻璃体腔中时。4年内，在BRVO患者中，另一只眼发展为二次阻塞的累积概率为7%。

发病机理PATHOGENESIS

RVO的发病机制是多因素的，而BRVO可能是三种主要机制共同作用的结果：动静脉（A/V）交叉处的静脉压迫、血管壁的退行性改变和异常的血液学因子。在下面的小节中将对这些因素进行讨论。

动静脉交叉

年，Koyanagi首次报道了BRVO和A/V交叉间的关联性，并且现已确定在这些交叉处静脉腔的机械性狭窄在BRVO的发病机制中起的作用。A/V交叉的解剖学特征和微小动脉硬化的继发效应可能可以解释在交叉部位的明显弱点发生静脉阻塞。在大部分的A/V交叉中，薄壁的静脉位于较刚性的厚壁的动脉和视网膜间。常见的由动静脉共享的血管外膜鞘和通常发生在A/V交叉处的静脉腔狭窄为BRVO的发生提供条件。当小动脉硬化导致交叉动脉的刚性增加，阻塞的风险可能加重。Duker和Brown在26只BRVO患眼中检测其动静脉交叉处发生阻塞部位的相对解剖学位置，为BRVO发展的机械性原理提供了进一步的支持。他们发现在所有的26只眼中，动脉均位于静脉之前（朝向玻璃体腔）。Zhao等评估了只BRVO患眼的交叉血管的解剖学位置，发现在99%受损的眼中，发生阻塞处的动脉位于静脉之前。然而，其他研究者也提及危险因素很可能起的作用，因为在大约60%的无BRVO的正常A/V交叉中，动脉也位于静脉之前。

血管壁的退行性改变

若干研究调查了A/V交叉处血管壁的组织学改变。Jefferies等的研究显示，在组织学角度上，在交叉点并不存在预期的静脉压迫。他描述了，在该位点无静脉压迫而静脉折向神经纤维层。对患BRVO数月至几年的患者的A/V交叉处的静脉腔的组织学研究显示，在该部位的机化的血栓发生不同程度的再通。Seitz描述了1只眼睛在BRVO发病后数小时内的临床病理的相关性。在A/V交叉处无血栓阻塞静脉腔，且眼底检查显示了交叉远端强烈扩张和迂曲静脉。在A/V交叉区域，存在血管内皮细胞和血管内中膜的改变。Seitz认为，来自于其上覆盖的动脉压迫的静脉内皮细胞和内中膜的营养学改变，是BRVO发病机制的根源。血栓的形成是一个继发过程。Frangieh等的发现支持这一假设：在他们的研究中，90%患者有血管内中膜层肥厚的证据以及所有患者均有静脉内血栓形成的证据。

据报道系统性高血压、糖尿病、动脉粥样硬化和吸烟在RVO患者中较常见。与这些系统性疾病有关的视网膜动脉硬化可能导致静脉的进一步压迫，当增加的动脉壁刚性和动、静脉共享的外模鞘发生收缩时。A/V交叉处僵硬的动脉所致的静脉的机械性梗阻可能导致紊乱的血流对静脉内皮细胞层及血管内中膜产生损害，及至静脉阻塞的顺序发生。根据Christoffersen和Larsen对例BRVO患者的荧光素血管照影分析的研究，确认了血流紊乱的存在。

血液学障碍

一些研究显示了BRVO与由于高红细胞压积引起的高凝血症的相关性。在低血流量和红细胞聚集时，血液粘度会增加。血液粘度主要依赖于红细胞压积（红细胞数量越多，则红细胞聚集规模越大）和血浆纤维蛋白原（发生聚集所必需的）。另一个在BRVO的发病机理中被讨论的的血液病学障碍是血栓溶解平衡的紊乱。包含不同的血液因子的凝血级联反应导致凝血酶的产生，其将循环的纤维蛋白原转化为纤维蛋白。凝血的顺序被特定的抗凝剂，包括C蛋白、S蛋白和抗凝血酶所控制和抑制。表1展示了RVO患者的主要疾病研究。然而，已发表的研究结果不一致，并且凝血因子在RVO发展的中作用仍不明确。

拮抗激活的蛋白C，和蛋白C或蛋白S的缺失

蛋白C是丝氨酸蛋白酶，其激活形式是凝血因子Ⅴ和Ⅷ的有效抑制剂。凝血因子Ⅴ和Ⅷ是从纤维蛋白原向纤维蛋白转化的凝血级联反应的一部分。蛋白C缺失的患者频繁出现表面和深层的静脉血栓和肺栓塞。蛋白S和磷脂是通过激活的蛋白C使凝血因子Ⅴ和Ⅷ失活的辅助因子。蛋白C或蛋白S的完全缺失是相对罕见的。

Tekeli和几个其他作者已报道RVO患者的正常水平。年Dahlb?ck等首次引入拮抗活化的蛋白C（所以称为APC拮抗）的概念。APC拮抗随后被证明是静脉血栓生成的一个危险因素。超过90%的有APC抵抗的患者被发现有位于凝血因子Ⅴ基因的单点突变。该突变阻止了正常情况下通过蛋白C来降解凝血因子Ⅴ。一些研究者已报道在RVO患者的队列中APC抵抗的频率升高，但其他研究没有确认该相关性。Janssen等的综合分析显示RVO患者中凝血因子Ⅴ莱登突变的风险比为1.5（95%CI0.8-3.2）。尽管存在莱登突变意义的证据，但血液系统障碍在RVO的病因学中的作用仍然是微小的。

抗凝血酶的缺失和凝血酶原基因突变

在最近对RVO患者的研究中，未发现抗凝血酶缺失或凝血酶原突变与该疾病存在相关性。

抗磷脂抗体和高同型半胱氨酸血症

抗磷脂抗体（APA）由一组异质性的免疫球蛋白组成，主要是抗心磷脂抗体（ACA）和狼疮抗凝体（LA）。循环的APA导致高凝状态，并通过血小板活化所致的复发性血栓形成，以及通过细胞膜磷脂合成来抑制自然的抗凝通路。LA的存在和ACA水平升高都与升高了3-10倍的静脉血栓形成的风险相关。

同型半胱氨酸似乎是对血管内皮有毒害作用，并可能引起血小板凝集增加和血栓形成。同型半胱氨酸水平的增加可能因为饮食习惯、处方药或酶突变而影响同型半胱氨酸的代谢。荟萃分析的结果确认了全血浆同型半胱氨酸是RVO的一个独立危险因素。Loewenstein等研究亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因突变的发生率，该酶活性受损可能导致高同型半胱氨酸血症。RVO患者较对照人群，MTHFR突变的发生率显著升高。Cahill等的荟萃分析显示，视网膜血管阻塞与高同型半胱氨酸血症存在相关性，但与MTHFR基因突变无关。

BRVO中黄斑水肿的发病机理

假设继发于BRVO的黄斑水肿的发展是由根据Starling法则所致的从血管到组织的液体流动导致的，其以因毛细血管内皮细胞间紧密连接的破坏、玻璃体视网膜粘附、和视网膜产生的血管通透因子分泌到玻璃体中导致的血-视网膜屏障（BRB）的破坏为基础。Noma等的研究表明在BRVO患者中，血管阻塞引起血管内皮生长因子（VEGF）和白细胞介素-6（IL-6）的表达，导致BRB破坏和血管通透性增加。因此VEGF和IL-6可能有助于BRVO中血管源性黄斑水肿的发展和进程。黄斑水肿与视网膜缺氧密切相关，并且黄斑中心缺氧的程度对应于视力的下降。如果显著性的缺氧持续存在，黄斑将发生不可逆的结构变化，视力损害几乎会一直持续。普遍认为，BRVO中所致的黄斑水肿和视网膜内出血通常在6-12个月内消失。在这些病例中，通常会形成侧支系统。如无自发的改善发生，治疗的主要目的是减少水肿的持续时间，防止光感受器损伤。

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