傲视群雄寰宇荟,国内外眼科专家齐聚共话视

1、治疗新发病的黄斑水肿越早用傲迪适越好。

2、Anti-VEGF起效至少要3针以上，且必须严格每月注射，如果每年不打到7-8针无法达到临床中的效果，现实中患者的依从性是个问题。

3、在RVO中，VEGF的变化范围很大，对照和正常人的重叠程度很高。

4、30%的患者在1年内不响应anti-VEGF，且75%的不响应患者在一年后仍保持不响应。

5、所有类型的RVO都可以被傲迪适治疗。

6、炎症因素在黄斑水肿、RVO中起重要作用。玻璃体腔内注射激素也是重要的治疗手段。

讨论一：有没有办法预先筛选哪些患者是anti-VEGF不响应的？

LaurentKODJKIAN教授：目前对于RVO治疗，没有很好的预测因子。连续抗VEGF5-6针以上才能判断是否有反应，但不要等到7-8针才进行判断。如果第1年抗VEGF治疗没有反应的话，可能后续都没有很好的反应。

讨论二：对于anti-VEGF依赖型病人，有效但是需要反复治疗，不能停药，因此患者负担很大。您有什么建议？

Kodjikian教授:需要和病人讨论。如果病人不愿意持续地接受注射，这种病人我建议切换傲迪适治疗。

讨论三：面对RVO患者时，是选择抗VEGF还是傲迪适作为一线治疗？

LaurentKODJKIAN教授：需从几个方面进行考虑：

1.病理学基础，如果患者有明显的炎症学因子时，考虑傲迪适治疗；以缺血为主，考虑抗VEGF治疗。

2.全身病史，如有中风病史时，使用抗VEGF治疗要谨慎。

3.考虑患者经济负担，抗VEGF需要长期治疗，需要患者有一定的经济基础。

4.做玻切手术的患者，倾向傲迪适治疗。

5.年轻患者，晶体透明的患者，倾向抗VEGF治疗。

6.白内障术后、老年人等，倾向傲迪适治疗。

讨论四：与缺血密切相关的RVO黄斑水肿，治疗及预后方面有啥特殊？anti-VEGF和OZ如何选择？

汪枫桦教授：在临床上，早期使用抗VEGF治疗或者傲迪适治疗，充分治疗能获得较好的效果。黄斑缺血的患者常伴有无灌注区，BRVO患者的无灌注区打激光需谨慎，CRVO患者有黄斑缺血和无灌注区需同时行全视网膜光凝。

孙晓东教授：无论是缺血还是非缺血型黄斑水肿，都建议早期治疗。缺血型的预后较差，治疗时间更长。

卢海教授：目前没有任何一种手段能从病原学上解决黄斑水肿。如果伴发大范围缺血，建议进行抗VEGF治疗。如果是小范围缺血，建议傲迪适治疗。传统的荧光造影评估是否缺血及缺血范围具有局限性，改用广角荧光造影可发现传统检查无法发现的无灌注区。

法国Lyon大学LaurentKODJKIAN教授——RVO的现状和展望

LaurentKODJKIAN教授为我们详细介绍了RVO的危险因素、患者管理、治疗及对未来的展望。RVO可分为视网膜分支静脉阻塞(BRVO)（约占70-80%）及视网膜中央静脉阻塞(CRVO)。两者预后不同，BRVO预后优于CRVO，但两者的危险因素、治疗及随访监测相同高考注意事项：高考注

RVO危险因素：

年龄、高血压与BRVO关系密切；青光眼与CRVO关系密切；其他危险因素包括吸烟、心血管疾病、糖尿病等。

RVO患者管理：

随访时间：第1个月、第2个月、第3个月，之后每2个月随访一次，持续到1年。

随访监测：寻找视网膜缺血和新生血管。

控制危险因素：治疗全身疾病(高血压、糖尿病……)；戒烟；寻找和治疗睡眠呼吸暂停；检查眼压和管理慢性开角型青光眼。

治疗并发症：缺血、黄斑水肿（抗VEGF或者地塞米松植入剂）。

RVO治疗建议：

RVO治疗要早，以期获得更好的预后。研究显示，RVO进行抗VEGF治疗或者地塞米松植入剂治疗，治疗越早，预后越好。

抗VEGF治疗转换为地塞米松植入剂治疗效果优于地塞米松植入剂治疗转化为抗VEGF治疗，早期换药效果好。

研究显示阿柏西普、雷珠单抗和贝伐单抗治疗RVO效果无明显差异。

真实世界中研究显示，如果抗VEGF治疗不是每年7-8次注射(=主动注射)，视力增益将达不到RCT。

炎症在RVO中的作用：

约1/3的RVO患者VEGF水平没有升高；约1/3的RVO患者对抗VEGF药物无反应；此类持续注射抗VEGF药物并不会带来好的预后。

炎症在RVO发病中起到重要作用，傲迪适在RVO的治疗中可获得抗VEGF治疗临床试验中相似的视力获益。

缩短傲迪适治疗时间间隔；在急性或近期黄斑水肿的RVO患者中，及时进行傲迪适治疗，可获得好的视力预后。

RVO再治疗时机：

RVO复发表现：1.功能性的复发：视力下降≥1行（ETDRS）；2.严格的或定性的解剖学复发：囊腔出现、少量视网膜下液、CSMT高度增加＜50μm；3.明显的或定量的解剖学复发：CSMT高度增加≥50μm。

不要等到出现明显的复发征象再去治疗。

RVO复发应考虑更早地重新注射：囊肿一出现就进行再治疗，尽量在2周内。

傲迪适与RVO治疗：

真实世界研究显示，RVO患者进行傲迪适治疗间隔时间一般为4-5个月。傲迪适治疗可获得优于或者不差于抗VEGF治疗效果，且傲迪适注射次数更少，患者负担减轻。

研究显示，70％的患者运用傲迪适可以取得良好的临床疗效，疗效可持续三年。

所有类型的RVO都可以用傲迪适治疗。

医院宋宗明教授——黄斑水肿思考

宋宗明教授为我们分析了黄斑水肿的发病机制、常见病因、炎症因子影响等。黄斑水肿是指液体异常的聚集于黄斑区视网膜内/视网膜下，由于液体进入-流出视网膜的平衡被破坏导致。常见于RVO、DME、wAMD或内眼手术术后等。是引起患者视力丧失的重要原因。

黄斑水肿病因：

糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、年龄相关黄斑病变、CSC、视网膜血管炎、葡萄膜炎、各类其他炎症、Coats病、先天性视网膜劈裂、良、恶性肿瘤等。

引起黄斑水肿的因子：

促新生血管形成（VEGF、Ang-2），炎症因子。

黄斑水肿发病机制：

黄斑区Muller细胞密度是周边视网膜的5倍，为视网膜的支持组织，对其保护、营养、代谢等方面起着重要的作用，其功能障碍是黄斑中央凹引流功能障碍的主要原因，导致黄斑水肿反复发生。

炎症因子在黄斑水肿中的作用：

视网膜组织在缺血、氧化和代谢应激压力下产生大量炎症介质和细胞因子，升高的炎症因子导致内皮细胞功能障碍、细胞损伤/凋亡，血-视网膜内屏障破坏，白细胞、红细胞和血浆逸出/渗漏，促进视网膜炎症反应加剧，损伤胶质细胞和神经细胞，引起结构和功能上的改变。

炎症与黄斑水肿的相互关系：

早在微血管病变出现之前，视网膜促炎因子-抗炎因子失衡、促炎因子活化、炎症反应就已经发生了。而视网膜屏障的破坏，又进一步加剧了炎症的反应。

黄斑水肿的治疗：

PDR患者术前抗VEGF药物注射、术中光凝规范化，联合ILM-P，术毕联合玻璃体腔内激素注射效果更好。

RVO患者眼内多次anti-VEGF无效时应换药，换另一种anti-VEGF/激素。

黄斑水肿应该尽早治疗。