眼部超声系列丨儿童白瞳症的超声诊断

只有疯狂到认为自己能改变世界的人，才能真正的改变世界.by乔布斯

杨文利老师：

几点小提示：

1、一定要双眼检查；

2，必要时可以在清醒和镇静状态下分别进行检查，确定病变的性质为实性还是非实性；

3.实在不能明确诊断的病例，随诊是非常好的方法。

群友一：

大家仔细想想，杨主任讲课所展示的图片，是一综合实力的展现，感谢杨主任的讲座。

杨文利老师：过奖了，谢谢！

群友二：

永存玻璃体动脉与原始玻璃体增生症还需鉴别吗？听完杨老师的课好似这两个是一综合症了。

杨文利老师：

玻璃体动脉残留是PHPV的一种，PHPV的诊断更宽了，可参考Pediatricretina一书。

群友三：

杨老师，这是今天做的，患者男性，58岁，肺癌一年，近二天感觉视力下降，右0.5左0.8

1.mp4

7.mp4

8.mp4

9.mp4

杨文利老师：

先回答这位老师的问题：病人有明确的肿瘤病史，眼底的实性病变不能排除转移癌的可能。

群友三：

我想问您，9图的肿瘤在4点吗？

杨文利老师：

7和9图没有内容，探头指向2点对吗？

群友三：对！

杨文利老师：

最后的这个视频更典型，不除外转移癌。

群友四：

杨老师，您刚才提到永存胚胎血管有网脱才有血流phpv血管没闭锁也有血管这怎么区分？谢谢。

杨文利老师：

关于PFV和PHPV实际上是一种疾病，如果单纯表现为玻璃体动脉残留，CDFI一般没有血流信号，如果合并视网膜脱离则可见血流信号。

群友五：

您好，杨老师，您使用频谱测量睫状后动脉如何选点？

杨文利老师：

我一般选在视神经旁的血管，眼球后3~5mm处。

群友六：

杨文利老师，今天我发了一个复杂眼外伤的病例，能帮我看下吗？

病例：

患者性别：男，年龄：46，民族：汉。

主诉：轮胎爆炸崩伤致视物不清8小时

既往史/手术史/遗传史：

查体：左眼结膜充血，可见散在异物，颞侧球结膜可见长约5mm的裂伤口，角膜表面可见散在异物，瞳孔

颞侧可见长约5mm的不规则伤口，裂伤处虹膜嵌顿，可见基质碎裂，部分缺失，瞳孔鼻侧可见约1*2mm的十字形裂伤口，伤口处白色异物附着，前房消失，下方可见黄白色及血性渗出物，瞳孔欠圆，晶体轻度混浊，小瞳下眼底欠清。右眼结膜充血，结膜及角膜表面可见散在异物，余角膜光滑透明，前房深度适中，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反应灵敏，晶体轻度混浊，小瞳下眼底欠清。

视力：欠合作

眼压：RTnLTn-1

验光：

外眼：

裂隙灯：

眼底镜：

诊断：1.左眼眼球穿通伤2.左眼虹膜嵌顿3.左眼外伤性白内障4.左眼前房积脓5.左眼前房积血6.双眼

角膜异物7.双眼结膜异物

12.3

12.4

12.6

患者几乎是隔一天做一次B超，每次变化都很大，现在患者B超情况极为复杂，请各位老师会诊。

杨文利老师：

你好！我认为病人玻璃体混浊，视网膜脱离，脉络膜脱离但是有玻璃体积血，是否合并积脓还应注意。

群友六：

是否存在脉络膜上腔出血呢？

杨文利老师：

12.4的第二张图应该有脉络膜上腔积血。但是，值得推敲，一般应外伤后立即可见脉络膜上腔积血，为什么12.3的图片上没有？

群友六：确实是。

杨文利老师：

这个病例我一会再仔细看一下，有球内异物吗？

群友六：没有发现。病人做了玻璃体培养，眼内炎基本可以确定。

群友七：

请问杨主任，对于单眼视网膜皱襞患者，凭借超声影像是否能快速与PH像进行鉴别，谢谢您。

杨文利老师：

按照新的概念，视网膜皱襞应该是PHPV的表现之一，视网膜皱襞单纯应用超声诊断困难。

群友八：

杨老师好，听了今天的课收获真的很大，以前一直误以为玻璃体动脉残留是可以检出血流的，那我想问（1）为什么玻璃体动脉残留合并RD是都是闭合在玻璃体动脉的位置（2）怀孕24周之后的产前超声能看到PFV吗？谢谢杨老师！

杨文利老师：

第一个问题我认为还是与原始玻璃体动脉的解剖有关，视网膜脱离一般是由于增生性玻璃体视网膜病变引起的牵拉性视网膜脱离，所以最终都为闭合漏斗形。

第二个问题，只能根据文献所述，20%胎儿玻璃体动脉完全退行，20%不完全萎缩，60%玻璃体动脉仍然有血流。但我没有实际的胎儿超声诊断经验。如有可能你有机会可以尝试。

群友九：

请问杨老师在李岩老师问题上加问一下FEVR与先天视网膜皱臂B超如何鉴别都有视盘到周边视网膜的皱襞？

杨文利老师：

FEVR的特点为起自视盘向视盘颞侧延伸一个条带，然后随病程的进展形成牵拉性视网膜脱离。视网膜皱襞的诊断我个人认为还是要结合眼底的检查。

如果没有微创的玻璃体手术，我们可能根本没有必要去区分除RB以外的那些表现为白瞳症的疾病。

群友十：

糖网病人有时我们感觉有牵拉性视网膜脱离，但眼底老师手术发现没有，我们没有彩超，请问如何辨别？谢谢！

杨文利老师：

牵拉性视网膜脱离的诊断我个人的体会是一定要有一定的角度，即机化膜与视网膜意见一定要一个力的作用。例如我们用OCT诊断黄斑牵引综合征时，玻璃体内的膜状回声与黄斑之间的牵拉就有一个角度，这就是牵拉所致。所以诊断牵拉性视网膜脱离要体会那个角度的问题。

群友十一：

杨老师，我们科总有老师问我为什么coats病的胆固醇结晶会有自发流动性？

杨文利老师：

Coats病的视网膜下的胆固醇结晶有自运动是一个特殊的表现，具体原理我也说不清。但我现在观察到一些陈旧性玻璃体积血的病人，应用CDFI检查也有自运动，提醒大家注意鉴别。

群友十二：

杨老师，请问白内障病人术前超声报告怎么描写，浑浊的晶状体要描述吗？

杨文利老师：

我个人认为没有特殊表现不用描述混浊的晶状体，但吐过晶状体回声异常增厚（是否为膨

胀期？），晶状体内回声异常增强（俗称黑核），晶状体后囊回声不连续、不光滑或者晶状体位置有较显著的异常时，

可以在超声诊断的报告中进行提示。

其他群友意见：

杨老师曾说过谁擅长谁主张。

杨文利老师：

有时临床医生会忽视一些细节，适当的提示一下。比如晶状体的核分级我们就不要去做。

其他群友意见：

我们是在描述中说明，提示时没有，除非特别的。

杨文利老师：

可以的。

群友十三：

杨老师，您好！我想问一下，我平时工作中会经常见到我认为像是星状玻璃体病变的病人，可我们上级医师说是胆固醇结晶，这两种说法有什么区别吗？

杨文利老师：

星状玻璃体变性多发于老年人，单眼多见。玻璃体内的星状小体为钙皂化构成。闪辉性玻璃体液化双眼多见，玻璃体混浊的主要成分为胆固醇，双眼多见。二者均不影响视力，不需治疗。

杨文利老师：

补充两个问题：

1、关于视网膜皱襞其本质为视网膜内层组织的局部折叠，即内层视网膜组织与其下方深层组织的不匹配。

当视网膜组织完全发育后，组织之间的比邻关系已经确定一般不会出现这种情况，即使存在周围组织的牵拉，也形成的是视网膜劈裂或脱离性改变。所以，视网膜劈裂的发生躲在胚胎期和出生后的早期。

引起视网膜皱襞的原因有二，其一为视网膜内层组织过度增生，其二是玻璃体组织对其的异常牵拉。可以是遗传性的也可以是非遗传性的。

眼底检查典型病例表现为从视盘向颞侧周边水平伸展走形；皱襞处相应的出现血管走形改变；病变应先天存在，患者一般自幼视力低下。

2、家族性渗出性视网膜病变（FEVR）是一种遗传性视网膜血管化不全性疾病，以常染色体显性遗传为主。由于血管的异常渗出引起渗出性视网膜脱离，还可以因增生性玻璃体视网膜病变引发牵拉性视网膜脱离。

当FEVR发展到出现视网膜脱离时很难与其他伴有玻璃体视网膜增生性的疾病相鉴别。

因此诊断FEVR的最适宜病例应在病变早期，同时注意其直系亲属眼底的检查，如在其直系亲属眼底发现早期FEVR表现则有助于患者的诊断。

综上所述，FEVR和视网膜皱襞的超声诊断和鉴别诊断都是非常困难的，一定要结合临床做出诊断。

谢谢大家的参与，有问题再联系。大家晚安！

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