CCOS2016陈有信PCVBe

编者按

第五届全球华人眼科学术大会暨中华医学会第二十一次全国眼科学术大会即将在苏州盛大召开。在本次大会上，陈有信教授将分享“中国Best病患者基因型与表型分析”研究成果，会前陈有信教授接受了《国际眼科时讯》的采访，就PCV和Best病的诊疗技术和研究进展进行详细阐述，并总结了我国眼底病防盲工作的一些突破。

PCV研究进展

　　自年Yannuzzi教授发现并命名息肉状脉络膜血管病变（PCV）以来，PCV的研究取得了巨大进展。Yannuzzi教授最早报道的PCV病例较少，多为黑人病例。而随后在亚洲地区，如中国、日本、韩国等报道了大量PCV病例，而这些PCV病例的临床特征与最初Yannuzzi教授报道的有所不同：首先，亚洲地区PCV患病比例占湿性AMD的40%~50%；其次，亚洲地区的PCV患者的息肉病灶部位并不单局限于视盘旁，也较多地出现在黄斑区及后极部；最后，亚洲的PCV患者多，发生眼底出血的严重程度较AMD有显著不同。

　　在PCV的分型上，有人提出将PCV分为典型PCV和息肉样CNV；另有人将PCV分为3型，典型性、隐匿性CNV和视网膜血管瘤样增生。在PCV的诊断上，既往是使用吲哚菁绿血管造影（ICGA）作为金标准，而现在随着OCT技术的进展，如果OCT上显示指状凸起、双层征、脉络膜增厚，或血管成像OCT直接显示息肉样血管结构，也可直接诊断PCV而不用ICGA检查。在PCV的治疗上，也出现了新的认识，如首选PDT、抗VEGF治疗或两者联合治疗。在PCV的发病机制上，研究者一直在探索PCV为独立疾病还是AMD的亚型，并试图在基因研究上有所突破。最近，我国的杨正林教授在Nature杂志上发表了关于FGD6基因可能与PCV高度相关而与普通CNV不相关的报道［1］，这是PCV基因研究一个很大的突破。

PCV的挑战

　　经过几十年的宣讲，国内眼科医生对PCV的认识有了非常显著的提高，能够较好地诊断PCV。但是，由于PCV有来势凶猛、变化多端且容易复发的特点，在治疗上还存在较大的挑战。PDT和抗VEGF治疗被认为当前PCV的有效治疗方法，但在PCV的治疗上尚存在四大挑战。首先，PDT和抗VEGF治疗的费用较昂贵，有的患者由于经济原因得不到充分的治疗。其次，关于首先使用抗VEGF治疗还是PDT、起始联合还是延迟联合治疗等问题，尚需要进一步的探索。再者，关于单抗的抗VEGF药物和融合蛋白的抗VEGF药物治疗PCV的疗效比较，尚缺乏大样本多中心的临床研究证实。最后，现在已进入精准医疗时代，如何通过药物遗传学研究以指导临床更有效的治疗，也是需要突破的。

　　在PCV的发病机制研究上，虽然已取得了一定的进展并找到了一些相关基因，但尚未得到病理研究的证实。也有学者提出PCV的发病可能与长期慢性的静脉系统阻力增加以及静脉系统血管扩张、渗漏继而造成眼部缺血缺氧相关，这方面也需要进一步的研究突破。

眼底自发荧光的应用

　　眼底自发荧光是在不注入任何荧光剂的情况下，使用特殊的光激发眼底的某种物质，使眼底自身发出荧光。这种荧光的产生已被证实和眼底视网膜色素上皮中脂褐素沉积相关。当视网膜色素上皮细胞功能受损，光感受器细胞的脱落物质得不到完全的消化和转运，导致脂褐素沉积，此时形成高自发荧光；而当视网膜色素上皮萎缩脱失则形成低自发荧光。自发荧光的高低有助于判断眼底病变情况，从而用于临床诊断和评估治疗有效性。例如，研究某些治疗方法对地图样萎缩的疗效时，可使用眼底自发荧光评估萎缩面积和进展速度，从而进行有效性评价。另外，眼底自发荧光在某些疾病的诊断上非常有价值，如急性区域性隐匿性外层视网膜病变（AZOOR）。此疾病早期通过眼底检查和荧光造影难以看出病变，而眼底自发荧光则非常敏感，在疾病早期可见边界清楚的自发荧光增强而疾病晚期自发荧光减弱的现象。因此，眼底自发荧光这种无创、快速的检查是非常好的辅助诊断手段。

成人隐性遗传Best病

　　卵黄样营养不良（Best病）是一种先天性遗传性疾病，其诊断较为容易，即患者双眼对称的黄斑区卵黄样物质沉着。陈教授在门诊见到某些年纪较大的成人患者眼底出现不规则零星样斑点，甚至存在积液，这类患者往往容易被诊断为黄斑变性，但在使用抗VEGF治疗后效果不佳。陈教授对这类患者进行了Best基因检测，发现这类患者是卵黄样变性，且大部分为Best1基因突变。故而可知，成人的卵黄样变性与典型Best病临床表现存在差异，但致病基因同为Best1，即基因型相同而表现型不同。关于成人隐性遗传Best病患者的诊断和鉴别诊断，陈教授介绍了两种方法。第一是通过眼底自发荧光的表现：眼底自发荧光在典型Best病的卵黄期显著增强且双眼对称，在成人的隐性遗传Best病，眼底自发荧光也有相同表现，从而区别于AMD的玻璃膜疣相对较弱的自发荧光；第二是通过基因检测：对于难以鉴别的患者可以行Best基因检测。陈教授讲到，通过这两种方法即可以较准确地诊断成人隐性遗传Best病。

我国眼底病防盲的进展

　　我国防盲工作最早 　　对于眼底病如PCV、AMD及糖尿病视网膜病变的防盲，首先需要提高医生的诊疗水平和患者对疾病的认识。当眼底病的诊疗取得一定的经验并形成共识和指南后，将显著地提高全国眼底病的诊疗水平。当前眼底病的诊断手段和技术都取得了极大的发展，OCT、眼底造影和自发荧光等的应用提高了我国眼底病的诊疗水平。另外，眼底病的治疗技术也有了很多突破，如PDT、抗VEGF药物及激光等为眼底病的治疗带来了更多的选择和工具。相信随着大家认知水平、诊疗水平、抉择水平及治疗手段的提高，将迎来我国眼底病诊疗的春天。

参考文献：

1.YangZ,andetal.NatGenet.Jun;48(6):-7.

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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