第十三期低剖面可视腔内支撑支架LVIS

　

背景

①文献报道颅内血泡样动脉瘤（BBA）占破裂动脉瘤的0.5–2％。

②BBAs可以表现为夹层动脉瘤或假性动脉瘤。由于缺乏完整的血管壁，动脉瘤壁易碎，所以容易发生再出血，因此需要尽早治疗预防再出血。③外科手术孤立动脉瘤是预防破裂BBA再出血最有效的方法。④如果BBA位于涉及脉络膜前动脉和后交通动脉的颈内动脉（ICA）节段，行孤立治疗很困难。⑤此外，侧支循环不良的患者需要行旁路手术，进行血管搭桥。然而，即使术前血管造影显示有足够的侧支血流，术后缺血性并发症也可能发生。⑥作者既往报道了结合高流量搭桥的ICA孤立或结扎术，临床效果良好。⑦脑血管痉挛可能会增加缺血性并发症的风险。⑧预防再出血和保留载瘤动脉血流有利于良好的临床结果。

⑨年有作者首次描述了使用支架进行BBA的血管内治疗，既有良好的临床结果，也有再出血，缺血性并发症和动脉瘤复发的报道。

⑩在个别报道中使用具有高金属覆盖率的低剖面可视腔内支撑（Low-profileVisualizedIntraluminalSupport，LVIS)支架有望减少再出血和复发。

?但是使用LVIS对BBA进行血管内治疗还没有被明确确立。

?本文作者报告了使用LVIS支架进行血管内治疗的临床结果，同时对并发症及其危险因素进行了详细评估。

方法

①回顾性分析年12月至年1月之间在2医院使用LVIS蓝色支架（MicroVention，Tustin，CA，USA）治疗的12例破裂BBA的患者。

②该研究由日本群马大学医学院研究生院机构审查委员会审查通过，并根据年赫尔辛基宣言及其后来的五项修正案规定的道德标准执行。

治疗策略

1.基本上，将单支架辅助弹簧圈栓塞术作为初始治疗方法。

2.11例早期患者在发病当天或次日进行血管内手术。

3.以后的病例在发病后2–3天进行血管内手术，以确保抗血小板作用。

4.手术过程均在全身麻醉下进行。

5.在手术开始时肝素以U/kg给药，手术过程中每1小时添加0U，以维持-秒的活化凝血时间。

6.将9F球囊导管插入ICA，并将6FCerulean导管DD6（日本东京Medikit）用作远端进入导管。

7.通过“jailing”技术进行支架辅助弹簧圈栓塞术。

8.使用CHIKAI14微导丝（AsahiIntec，日本爱知县濑户市）将Headway21支架微导管（MicroVention）推进到大脑中动脉的M1部分。

9.然后将蒸汽的微导管置于近端瘤颈附近的动脉瘤囊中以避免破裂。

10.LVIS支架完全部署在载瘤动脉中，并覆盖BBA的颈部。

向动脉瘤内填入弹簧圈以防止动脉瘤破裂。

11.如果由于微导管尖端的位置不合适或由于凸入动脉瘤的支架导致的空间有限而无法将圈填入，则释放第二枚LVIS支架，作为第一枚支架的重叠支架，以增加金属覆盖率和分流效果。

12.如果在手术过程中观察到急性支架内血栓，则给予奥扎格雷钠80毫克和阿加曲班水合物10毫克。

13.手术后未逆转肝素化。

14.如果在初始治疗后1至2周进行的后续血管造影显示BBA不完全闭塞或再生长，则应另外释放LVIS支架作为重叠支架。

术前抗血小板方案

1.手术前，所有患者均接受双重抗血小板治疗。

2.两种抗血小板药的负荷剂量分别为阿司匹林毫克和氯吡格雷毫克或普拉格雷20毫克。

3.在早期病例的血管内手术当天，应用负荷量的抗血小板药物。

4.在稍后的病例中，从治疗前的1或2天开始进行应用负荷量的抗血小板药物。

5.由于缺乏保险系统的覆盖，无法执行血小板功能测试。

6.手术后，继续进行双重抗血小板治疗至少3个月。

影像和临床预后

1.弥散加权磁共振（MR）图像用于评估术后缺血并发症。

2.术后症状性缺血的定义是在弥散加权MR图像上，在动脉瘤的同侧出现脑梗死，并由此产生神经系统症状。

3.随访血管造影以评估被治疗的动脉瘤的状态。

4.根据简化的Raymond量表对血管造影结果进行分级：1级，完全闭塞；2级，颈部残留；3级，瘤囊残留。

5.如果随访的血管造影清楚显持续性BBA充满，则考虑再次释放额外的LVIS支架进行补救。

6.原则上，在7天，14天，1个月，3个月和1年时进行术后血管造影随访。

7.根据改良的Rankin量表（mRS）评分评估患者临床状态。

结果

临床特征

1.12例患者由4名男性（33％）和8名女性（67％）组成，平均年龄为54岁。

2.术前Hunt和Kosnik分级I级占2人（17％），II占5人（42％），III占1人（8％），IV占4人（33％）。

3.动脉瘤位于7例患者的右ICA（58％）上，位于5例患者（42％）的左ICA上，平均动脉瘤高度和颈部分别为1.6mm和3.0mm。

4.中位随访期为17个月。

临床和放射学结果

1.所有12例BBA均使用LVIS蓝色支架行血管内治疗。

2.破裂当天行血管内治疗的有2名患者（17％），第1天有2名患者（17％），第2天有5名患者（42％），第3天有3名患者（25％）。

3.最初的治疗方法是在8个动脉瘤中应用单支架辅助弹簧圈栓塞18（62％），在1个动脉瘤中应用双支架重叠辅助弹簧圈栓塞（8％），在2个中应用单支架（15％）和2个重叠的支架（15％）。

1.即刻造影结果显示Raymond1级为4个动脉瘤，2级为2个动脉瘤，3级为7个动脉瘤。

2.采用单支架辅助弹簧圈治疗的8个动脉瘤中，有3个即刻达到1级。

3.在接受再治疗的3例患者中，从初始治疗到再治疗的平均时间为8天。

1.最终的后续血管造影检查结果显示，Raymond1级动脉瘤为12个（92％），Raymond2级动脉瘤为1个（8%）。

2.由随访血管造影证实的发作至完全闭塞之间的时间显示4个动脉瘤需要0–3天，1个需要4–7天，3个需要8–14天，3个超过15天。

并发症

1.作者病例中没有发生术中或术后再破裂。

2.4例患者发生了术后症状性缺血病变，其中2例在弥散加权MR成像中出现术中支架内血栓形成。所有四位患者的Hunt＆Kosnik等级均为IV级。

3.尽管没有观察到显着差异，但起病当天行治疗后往往会出现术后症状性缺血。

4.术后脑梗死与LVIS支架数量无明显关系。

5.静脉内注射奥扎格雷钠80mg和阿加曲班水合物10mg改善1例患者的支架内血栓形成。但是，另一位患者并没有改善，导致ICA闭塞。

6.经皮腔内血管成形术可实现再通，但弥散加权MR图像显示多发性脑梗塞。

7.1例患者发生脑血管痉挛引起的脑梗塞。

预后

1.8例患者（67％）的临床结局良好（mRS≤2）。

2.治疗后中位随访时间为17个月。

3.一名发病前mRS4的患者术后仍留在mRS4中。

讨论

1.已有广泛报道使用EnterpriseVRD或NeuroformEZ支架治疗BBA。

2.理论上高金属覆盖率可通过降低动脉瘤壁的壁切应力和流速来降低动脉瘤壁上的应力。

3.激光雕刻的NeuroformEZ和EnterpriseVRD支架可提供10-11％的金属覆盖率，而编织支架LVISBlue可提供18–29％的金属覆盖率，而LVISJr则可提供15–22％的金属覆盖率。

4.通过比较使用LVIS支架和非LVIS支架进行BBA的血管内治疗的临床结果，发现动脉瘤复发率LVIS支架组（5.6％）低于非LVIS支架组（36.8％）。

5.基于以上，作者使用了LVIS支架对BBA进行治疗。

6.一项多中心研究报告显示，通过置入多支架（主要是使用Enterprise和LVIS支架）可以实现更高的金属覆盖率，对于完全闭塞和防止BBA复发是有效的。

7.但是，只有少数报告讨论了LVIS支架。

8.仅用LVIS支架治疗了包含2个BBA的一系列12个动脉瘤。

9.使用3个LVIS支架作为重叠支架，在8例患者中获得了良好的临床效果。

10.使用2个LVIS支架作为重叠支架辅助弹簧圈栓塞术也取得了良好的临床效果。

11.如果金属覆盖率高可以防止再出血和复发，则重叠支架可能会更好，但也可能导致急性支架内血栓形成和术后缺血并发症。

12.因此，作者首选单个LVIS支架辅助弹簧圈栓塞术作为破裂BBA的初始治疗方法

13.如果无法将弹簧圈放入动脉瘤或只能松散地在动脉瘤中，则应考虑使用重叠支架，因为单支架并不总是能完全闭塞，就像本研究中的2个动脉瘤一样。

14.如果后续血管造影显示持续性穹隆充盈或动脉瘤复发，则也应考虑重叠支架。

15.单纯重叠支架置入最终使4个动脉瘤中的3个完全闭塞，其余的1个动脉瘤在后续的血管造影术中显示出微弱的颈部充盈。

16.作者认为，如果由于微导管尖端位置不好或小而浅的动脉瘤而使弹簧圈填入变得困难或危险，则可以单纯置入重叠支架而不填圈，这也是一种有效的治疗方法。

17.总体而言，在13个动脉瘤中，有12个动脉瘤被完全闭塞（占92％），并且在随访期间未发生术中破裂或再出血。

18.因此，作者推荐使用LVIS支架治疗BBA的策略。

19.但是，与直接手术夹闭或孤立相比，血管内治疗BBA需要完全闭塞的时间，因此，经血管内治疗的BBA会出现再出血的风险。因此，需要进行3次仔细的血管造影随访，如果未完全闭塞，则应考虑采取其他治疗措施。

20.使用血流导向支架治疗对动脉瘤再出血具有良好的预防作用。

21.然而，对个BBA的系统评价显示完全闭塞的发生率为72％，但并发症的发生率不可以忽略不计，例如与手术相关并发症的发生率为26％，死亡率为3％。

22.最近，使用FlowRe-DirectionEndoluminalDevice(FRED;9MicroVention)治疗30个BBA表现出完全闭塞率达80％，但有4例（13％）与手术相关的并发症。

23.使用血流导向支架的治疗可能是有效的，但仍存在安全性和长期预后的问题。

并发症预防

1.术后弥散加权MR成像显示12例患者中有4例出现症状性缺血16（33％）。这4名患者倾向于患有严重的SAH，并在发病当天进行了治疗。这4例患者中有两例术中有支架内血栓形成。

2.在SAH急性期，在37％的情况下通过支架辅助技术治疗的患者发生脑梗死。考虑到BBAs再出血风险，最好在发病当天进行血管内治疗。

3.但是，在SAH的急性期血小板聚集增加，即使应用负荷量的抗血小板药物，也可能难以迅速充分地降低血小板聚集。

4.作者的患者在应用双抗超过1周后接受重叠支架再治疗的患者没有一个发生缺血性并发症的。

5.脑梗死可能与LVIS支架的使用有关，该支架具有较高的金属覆盖率，因此抗血小板药物的充分疗效对于治疗很重要。

6.因此，作者建议在治疗前至少1天应用负荷量的双重抗血小板治疗，尤其是严重SAH的情况下。

研究局限

1.虽然作者建议将以上治疗策略作为防止BBA再出血的有效治疗方法。然而，该研究的局限性包括回顾性研究，患者数量不多和非统一的抗血小板药物管理。

2.需要对以上的患者进行进一步的随访观察和研究以验证效果。

结论

1.使用LVIS支架的介入策略在治疗急性BBA破裂中取得了良好的效果。

2.但是，应仔细考虑适当的术前抗血小板治疗和介入手术的最佳时机。

原文：MasanoriAihara，etal.EndovascularTreatmentStrategyandClinicalOut

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