惟视讲堂安良宝教授刀尖上的华尔兹玻切

编者按：

你永远不知道是太阳先升起还是意外先来临？这是最近网络上流行的一句话。在我们眼底玻璃体切除术中，这句话同样适用。玻璃体手术操作复杂，耗时长，术中任何意外都有可能给患者造成严重损害。因此正视术中意外，分析其发生原因，避免再次发生对提高术者技巧和信心至关重要。年3月在大连举行的“何氏眼科电影节”玻切手术单元中，医院的安良宝教授图文并茂地为我们讲解了关于玻璃体切割术中“意外”的二三事，跟随小编一起先睹为快吧！

安良宝教授现场发言

安良宝教授开篇首先指出一台手术顺利的实施需要以下条件：

对疾病的正确理解和认识

制定适合患者的手术方案

患者的全身和眼局部条件

手术设备的工作状态

手术器械的充分准备

医护人员自身的准备

如果只有两个人希望手术成功，那无疑是手术医生和患者本人。然而，即使手术准备的再充分，术中意外仍可能随时发生。随后，安教授为我们带来玻切手术中碰到的意外事件。

安教授指出：息肉样脉络膜血管病变(PCV))是一类严重影响视力的视网膜疾病，其主要临床体征是出血性PED和视网膜下出血。PCV导致的出血往往发病比较急，可继发网膜下出血（SRH）或黄斑下出血（SMH）；当PCV继发中心凹区域大面积的SMH（4PD）时，将导致视力严重下降。

其中，严重出血性(Massivehaemorrhage)PCV——至少一个象限的出血性视网膜脱离，大约占出血性PCV的13%，而且视网膜下大片出血常引起玻璃体积血，其发生率为0.8％～1.0％1。国内文献报道，PCV中合并玻璃体积血者可高达19．9％2。视网膜下出血会导致视网膜色素上皮层和外层视网膜退行性变，对外层视网膜产生不可逆的损伤，是患者视力下降的主要原因。同时，大量玻血遮挡眼底也造成诊断困难。目前有关PCV合并玻璃体积血能否自行吸收尚未确切报道,一般出血后机化,若不及时清除积血,极有可能引起增殖性玻璃体视网膜病变,并且还可在原有出血基础上并发牵拉性视网膜脱离,造成不可逆性视力损伤,严重者甚至失明。目前大多学者认为,对于PCV合并玻璃体积血患者应尽早予以玻璃体切除手术。

图1：PCV并发黄斑下出血（SMH）

图2：B超示玻璃体积血及出血性视网膜脱离

对于出血性PCV的手术，安教授提出以下建议：

出血性PCV手术中逐层切割玻璃体积血

术中注意是否有玻璃体后脱离（PVD）

注意出血性RD及PED的保护，避免网膜出孔

注意周边部玻璃体的处理

术前组织纤溶酶原激活物（T-PA）的使用

微创玻璃体手术优于传统玻切

安教授强调：对于周边部玻璃体的处理是否要彻底切除干净，每个手术医生要根据术中情况和自身手术技巧把握。对于出血性PCV手术中意外出孔（图3），往往发生在切割周边玻璃体及积血时，此时周边网膜变性、观察视野受限、术者又力求切净。随后安教授为我们展示了出血性PCV术中并发视网膜裂孔的手术视频。

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图3：PCV术中并发视网膜裂孔意外

对于术中意外出孔的处理，安教授总结到：

孔位于赤道前，可行裂孔巩膜外加压（图4）；

孔位于赤道后，网膜切开，往往效果不佳；

出血性网脱区域出现裂孔，笛针吸引很难处理，术后泥沙样血从裂孔弥散入玻璃体腔、前房、堵塞房角、高眼压、角膜血染。此时，需要网膜--度大范围切开，彻底处理网膜下积血；

视网膜切开会造成相应的损伤，且长期的视网膜下机化积血与RPE粘连，清除积血时已不可避免损伤部分RPE，目前视网膜切开多用于联合RPE移植。

图4：PCV术中意外出孔的处理：巩膜外加压

目前临床常用取油手术方式有：传统20G套管取油、通过角膜主切口前房取油以及微创23G取油。安教授指出：不同于传统20G套管取油，微创取油时抽吸头存在观察盲区。而且为了减少术后硅油残留，术中常需转动眼球，调整角度，始终保持抽吸头处于硅油界面内，若不慎插入水面，可因强大的负压使眼内液体迅速被吸入注射器内，眼压骤降，引起眼球塌陷（图5）。同时，取油手术时注意抽吸压力的控制，避免术中因一过性眼压突变而导致眼球塌陷、脉络膜出血甚至视网膜脱离等并发症。尤其注意取油将尽时最后的油滴的处理，避免硅油滴残留。

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图5：取油术中眼球塌陷

取油手术常见意外可分为以下几种：

结膜巩膜瘢痕化，手术切口的意外；

进出器械对晶体后囊的损伤；

硅油粘附于晶体后囊；

硅油滴的残留。

其中手术切口的意外包括：灌注套管脉络膜误灌及术后切口渗漏。对于玻切术中误灌导致脉络膜脱离处理的关键在于：误灌的防范、及时发现。其发生的原因主要为：术中灌注未确认；顶压周边时眼球变形，导致灌注滑脱；人为原因：操作忙乱时不慎拔出灌注管。

安教授对于灌注套管脉络膜误灌的处理步骤总结如下：

发生后立即停止灌注，与患者的沟通询问眼部感觉；

查看眼压及眼内情况；

选择未脉脱区域重新放置眼内灌注或前房灌注；

二次灌注一定确认是否眼内灌注；

选择脉脱高点做脉络膜上腔放液；

注意放液后确认三通道Trocar是否在眼内；

在处理并发症时沉着应对，注意二次误伤眼内其他组织的可能，以免造成不可挽回的局面。

微创玻璃体手术对结膜和巩膜的手术创伤较小,减少了眼表组织的破坏,降低了干眼的发生和术眼的不适感。然而有学者报道使用免缝线式23G硅油取出增加了硅油取出术后低眼压的发生率(81.1%)3。微创手术穿刺切口不缝合还存在漏水、漏气、漏油的风险，因此，安教授建议手术结束时仔细检查穿刺口，如存在渗漏，可适当缝合切口，术后早期拆掉。这样就避免了术后次日或术后多日巩膜穿刺口漏气的情况发生,虽然增加了1~2min的手术时间,但比起术后巩膜穿刺口漏气情况的发生还是有益处的。缝合切口时注意眼压的维持，因为在手术助手拔出灌注头的瞬间都会有玻璃体腔内容物的溢出，尤其是玻璃体腔BSS液体或气体填充时，适当调整眼内压，避免拔出灌注管后眼球出现低眼压和术后眼压异常情况的发生。

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白内障联合玻璃体手术中，白内障的撕囊不同于普通白内障手术，如果眼压偏低影响手术操作，可先安放灌注管以提高眼压，再行白内障摘除。

IOL的植入时机需根据眼底情况而定。如果眼底病变对视力影响较小，估计术后视力可显著提高，可Ⅰ期植入IOL，根据术者习惯先植入或结束时植入。如果手术复杂和估计术后视力很差，可暂不植入IOL。

植入IOL时要保证晶体攀和光学部位于囊袋内，光学部居中正位。IOL偏位会导致复视，包括双眼物像大小不等、棱镜的成像移位等。造成IOL偏位的原因很多，如：晶状体攀不对称放置，囊袋或悬韧带支撑力度减弱，囊袋内纤维化等。因此，术中顶压切割周边时注意悬韧带和晶体后囊的保护，注气或单纯玻切的手术可以同期做后囊膜的环切，以预防后发白内障。

随后，安教授为我们展示了两例IOL植入意外的手术录像。其中一例为IOL植入前房后发现前攀断裂（图6），如果继续植入，术后会出现IOL偏位，影响患者视觉质量。此时，在粘弹剂的保护下，使用剪刀将IOL分为两半，从角膜主切口取出，重新植入一枚新的IOL。

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图6：术中IOL断攀

另外一例则为IOL前攀和光学部植入到前房，后攀嵌顿于推注器（图7）。此时如果强行拉扯后攀，不仅会造成后攀断裂、晶体报废，还会损伤角膜切口。理想的操作是完整解离出晶状体后攀。想知道安教授是如何完美拯救折翼的IOL吗？观看下面的手术视频吧！

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图7：IOL后攀嵌顿于推注器

一台手术的顺利完成有赖于器械、设备、医生、护士、患者的整体有序配合，除手术本身难易程度外，术中意外可能随时发生。术者面对术中突发意外时应沉着应对、分析原因、妥善处置。另外，对手术“度”的把握，应根据自身手术技巧和术中情况综合考虑。力求完美是医生对自己精益求精的要求，但有时也要适可而止，做到让患者受益最大化。总之，手术千万例，安全第一条，操作不规范，医患两行泪。

安良宝，主任医师，医院玻璃体视网膜与眼外伤组主任，辽宁生命科学眼底病学组常委，辽宁中医药眼科学组常委，国际社区眼保健中心高级培训师，年沈阳市优秀医生，年辽宁省自然科学学术成果三等奖。

参考文献：

1.HillenkampJ,SurguchV,FrammeC,etal.Managementofsubmacularhemorrhagewithintravitrealversussubretinalinjectionofre