PVD的ldquo来龙去脉rdqu

编者按：“飞蚊症”是常见的眼科就诊症状之一，多见于玻璃体后脱离（PVD）的患者。玻璃体后脱离是人的一种正常退化改变，但在PVD从无到有的过程中，会导致各种生理性和病理性“飞蚊症”的发生。年中华医学会第二十三次全国眼科学术大会(CCOS)会议上，国际眼科理事会（ICO）主席、特邀专家PeterWiedemann教授就PVD问题发表了题为“玻璃体视网膜交界区的病理生理和临床意义”的专题演讲。

玻璃体后脱离（posteriorvitreousdetachment，简称PVD）是玻璃体后皮质从视网膜内表面的分离，该过程涉及了玻璃体和视网膜组织结构的改变。Peter教授分别围绕PVD、内界膜、Müller细胞、中心小凹以及PVD并发症几个部分进行了讲解。

众所周知，玻璃体主要由基底部玻璃体、皮层玻璃体、中央玻璃体三部分构成，与晶状体、晶状体悬韧带、睫状体、视网膜等眼内结构相邻。另外，其他组织（如Wieger韧带）的存在都与玻璃体的病理生理改变密切相关。玻璃体的主要成分为透明质酸和胶原纤维。

PVD是在玻璃体液化的基础上发生的，其过程大致可以分为早期液化、广泛液化、部分玻璃体后脱离、“完全”玻璃体后脱离四个部分。

PVD最早可以于30多岁发生，其发展是慢性的、而非急性的。年龄相关性玻璃体后脱离分为四期。如下图：

PVD首次出现的部位主要在黄斑外-周边玻璃体，此处玻璃体凝胶直接附着在后玻璃体皮层和视网膜表面。而异常PVD是由玻璃体胶体液化导致，不伴玻璃体视网膜附着的减弱。有症状的PVD患者主要表现为闪光感和眼前漂浮物。PVD患者中，视网膜撕裂的发生率高达46%。在PVD首次出现时没有玻璃体-视网膜-脉络膜病理变化的患眼中，40%以上与玻璃体劈裂（后玻璃体皮层内的劈裂）相关。如下图：

在年新发表于著名眼科杂志《Ophthalmology》的一篇文章中，作者结合眼底照相、眼部B超、OCT等多种检查方式对PVD进行了研究观察。如下图：

年发表于《BrJOphthalmol》的一篇文章对玻璃体-视网膜间的组织结构进行了不同比例的放大观察。如下图：

籍此为基础，PVD的发生过程可分为两种情况：一种情况为先发生玻璃体劈裂，然后玻璃体后皮层的II型胶原纤维致密外层从视网膜内界膜处分离，此时玻璃体后面为玻璃体最外的皮层；另一种情况为玻璃体和其所包裹的后界膜从视网膜表面分离，此时玻璃体后面为玻璃体后界膜。

那么，玻璃体后界膜究竟是怎样的呢？玻璃体后界膜实为真正的基底膜，其玻璃体面光滑、视网膜面粗糙，在年长者眼中内界膜更薄（如下图）。也就是说，玻璃体后界膜一定是内界膜的部分。

Müller细胞在视网膜组织稳态的维持中发挥着重要的作用，包括钾和水的动态平衡、神经递质的摄取和循环、pH调节和代谢支持、抗氧化防御机制等。

因此，Müller细胞的异常会引发视网膜的继发性改变。有研究将糖尿病患者继发视网膜水肿的机制解释为：糖尿病性微血管改变诱发炎症反应后，Müller细胞胶质增生，功能性Kir4.1通道的下调，进而使通过Müller细胞的钾和水转运受损，最终导致视网膜水肿的发生。

如果玻璃体后脱离不完全，便会对相连的视网膜产生牵拉，进而导致并发症的发生。有学者曾就玻璃体对视网膜的牵拉进行过观察研究，结合共聚焦显微镜（c-fos）和bFGF免疫组织荧光技术对这一病理过程的内在机制进行了解释，结果发表于年的《BrJOphthalmol》杂志。

中心小凹是视网膜视敏度最锐利的结构。Peter教授在该部分先后就正常中心小凹的相关基础知识和不同的病理改变进行了回顾。

1.玻璃体黄斑牵引（VMT）

有研究指出：“玻璃体黄斑牵引导致或与眼部疾病相关的发病率已经估计在人口的0.35%～1.5%范围内，提示巨大的疾病负担和潜在的治疗需要。”（RETINA35:–,）

幸运的是，玻璃体黄斑牵引有自发缓解的倾向。有利于自发缓解的因素包括：附着直径小于μm、玻璃体表面和鼻颞侧黄斑间角度大(玻璃体黄斑角)、分离的视网膜内层扭曲、玻璃体腔注射治疗同时存在的视网膜疾病、OCT测得的“玻璃体黄斑交界区”’值小于um2。（CurrOpinOphthalmol,26:–）

Peter教授给出了玻璃体黄斑牵引治疗的四个关键点：①对于轻度玻璃体黄斑牵引和良好的最佳矫正视力患者，随访观察；②如果需要治疗,ocriplasmin或C3F8气体（CKChanetal.Retina0:1-12,）；③玻璃体切割术；④谨慎选择患者。

2.黄斑裂孔（MH）

Peter教授同样结合黄斑裂孔的相关基础知识和生动的图片进行了讲解。

最后，Peter教授总结道，健康的玻璃体对眼部稳态非常重要，玻璃体后脱离是正常的老化过程。但是，这个活跃的过程会引起一些问题。不完全的玻璃体后脱离在玻璃体视网膜交界处引起病理变化，而Müller细胞参与了这一过程。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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