文献分享第1期血管旁玻璃体粘连近视性黄斑

编者按

近视性黄斑劈裂（Myopicmacularretinoschisis,MRS），定义为伴有后巩膜葡萄肿的病理近视患者视网膜神经上皮层的分离，其主要累及外丛状层，在具有后巩膜葡萄肿的高度近视眼中，其发生率为9%-34%。早期关于MRS自然病程的研究结果显示，发展至全层视网膜裂孔及中心凹视网膜脱离从而导致视力受损的情况并不少见。

MRS的发病机制被认为是多样而复杂的。既往研究指出，MRS的形成可能与玻璃体黄斑牵拉伴有中心凹周围玻璃体后脱离，内界膜顺应性降低，视网膜前膜的存在以及玻璃体皮质的残留有关。同时，后巩膜葡萄肿是MRS发生的易感因素。有学者通过常规的OCT图像研究发现，在某些病例中，MRS最初是沿着远离中心凹的视网膜血管发展而来。然而，传统的OCT设备扫描范围有限，不能明确对于MRS眼内有重要牵拉力的位置，且很难检查黄斑区以外的视网膜血管变化，尤其是沿视网膜血管的变化。而基于超广角OCT(UWF-OCT)所拍摄的整个后极部的眼底结构可能提供线索——玻璃体牵拉施加的位置及方式。

在此背景下，日本的KyokoOhno-Matsui团队通过回顾性病例系列研究，对年龄大于50岁的49只MRS及只非MRS的高度近视眼后极部超广角OCT（UWF-OCT）图像进行分析，提出在MRS的发展过程中，血管旁玻璃体粘连相比于中心凹玻璃体粘连，可能起到更重要的作用。该研究成果于年7月10日，在国际知名眼科期刊Ophthalmology在线发表，题为《ImportanceofParavascularVitrealAdhesionsforDevelopmentofMyopicMacularRetinoschisisDetectedbyUltra-WidefieldOCT》，其研究结果主要包括：

01

无论有无MRS，视网膜血管上玻璃体粘连的存在与血管旁视网膜囊肿和血管旁视网膜劈裂的存在相关性，然而与是否存在血管旁板层孔无关。这提示玻璃体粘连可能在视网膜血管旁囊肿和劈裂的发生中起作用。相反，血管旁板层孔的形成可能是由于视网膜表面玻璃体的牵拉力的释放引起的。

图1MRS患者玻璃体粘附于视网膜血管及血管旁板层孔。

左图：垂直UWF-OCT显示玻璃体后表面粘附于视网膜小动脉（红色箭头）及小静脉（蓝色箭头）。可见血管旁囊样病变及血管旁视网膜劈裂；右图：斜向UWF-OCT显示后玻璃体粘附于视网膜动脉。视网膜小动脉旁可见血管旁板层孔(白色箭头)。在UWF-OCT图像中没有发现后巩膜葡萄肿的迹象。

02

在35%的MRS眼内观察到内层视网膜劈裂与狭窄的后巩膜葡萄肿显著相关。MRS眼相比非MRS眼后巩膜葡萄肿发生的概率更高。在内层视网膜劈裂的区域，外层视网膜劈裂的高度有降低的趋势。这提示外层视网膜劈裂的大小和形状可能因内层视网膜的病变而不同——如板层裂孔、内层视网膜劈裂。

图2MRS伴后巩膜葡萄肿患者玻璃体视网膜血管粘连，血管旁视网膜囊肿和血管旁视网膜劈裂。后玻璃体(箭头)粘附于视网膜小动脉，该小动脉使内界膜(ILM)变直(黄色箭头)。UWF-OCT图像显示后玻璃体粘附于视网膜血管，血管旁内层视网膜劈裂。

03

多元回归分析结果显示高度近视患者眼轴相对较短和存在血管旁玻璃体粘连是MRS存在的重要预测因素。由此建议高度近视患者，无论是眼轴相对较短，还是经UWF-OCT检测出存在血管旁玻璃体粘连，都应随访监测MRS的发生和进展。

04

该研究提出MRS发生的可能机制：

（1）高度近视眼玻璃体后脱离呈不对称发展—玻璃体与视网膜分离，而与小动脉、小静脉粘连；（2）血管旁玻璃体粘连引起视网膜上的牵拉力，造成外丛状层血管旁囊肿和血管旁视网膜劈裂；（3）血管旁视网膜病变从血管旁区延伸至黄斑区，当玻璃体黏附解除时，偶见板层孔的形成。

图3：3DUWF-OCT图像一黄斑板层裂孔患者显示后玻璃体（紫色）。玻璃体后表面沿视网膜血管粘附于视网膜表面，在多点上有足状突起(箭头)，而非粘附于中心凹。

图4:MRS患者玻璃体粘附于视网膜血管，通过多股连接玻璃体后表面及视网膜。A：77岁女性左眼眼底，眼轴28.69mm，眼底显示近视眼黄斑病变所致斑片状脉络膜萎缩。箭头显示UWF-OCT扫描线。B：垂直UWF-OCT显示玻璃体粘附于视网膜。柱状组织在其中呈中反射。MRS位于视网膜小动脉（红色箭头）及小静脉（蓝色箭头）旁。C：Enface三维UWF-OCT图像视网膜小动脉处连接后玻璃体和视网膜表面的多柱状组织（箭头）。D：放大的3DUWF-OCT图像显示许多柱状组织连接后玻璃体和视网膜内表面，视网膜表面被抬高了。

图5:57岁女性MRS伴后巩膜葡萄肿患者。

垂直UWF-OCT图像显示后玻璃体与内层视网膜表面相分离（箭头）。后玻璃体附着于视网膜表面，存在内层视网膜劈裂（黄色箭头）。内丛状层分裂，可见中央视网膜劈裂（红色箭头）。外层视网膜劈裂从后巩膜葡萄肿边缘向黄斑区延伸（淡蓝色箭头）。

图6:MRS及血管旁视网膜异常发生示意图

结论

近视患者中，MRS与后巩膜葡萄肿及病理性玻璃体牵拉相关，尤其是在视网膜血管上的牵拉。在MRS形成过程中，玻璃体与视网膜血管的粘附可能要比中心凹的粘附更重要。

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