老龄化绕不开的话题1型CNV与多层状视网

由于生活水平的逐年提高，人的寿命也随之呈现延长这样一种趋势，老龄化社会现象日趋明显。相比于几十年前，由于老龄人群的数字不断增加，老年性眼病的发病率也明显增高，这一方面降低了病人的生存质量，同时也带来了明显的社会负担问题。

年龄相关性黄斑变性，是老年眼病高发的主要病种之一，其中CNV已是绕不过去的一个话题。今天，聊聊1型CNV影像的几个问题。

从OCT走出来的新的CNV分型

我们经常会看到这样的英文缩写nAMD，这是来自于新生血管性年龄相关性黄斑变性的英文缩写neovascularage-relatedmaculardegeneration。

其实，在很早以前，人们就已经意识到黄斑新生血管形成这个临床现象，并且明确了这种新生血管形成位于视网膜神经上皮/RPE下面，因此被叫做视网膜下新生血管膜（subretinalneovascularmembrane,SRNVM)。这在OCT没有问世之前，实在是一件很了不起的事。之所以后来SRNVM被当下流行的CNV取代，是为了强调新生血管来自于脉络膜(choroidalneovascularization,CNV)。当然，RAP是一种例外。

至少在年以前，全世界都在使用一个统一的CNV分型标准，这个分型方法来自年美国黄斑光凝研究组（macularphotocoagulationstudy,MPS)，根据FFA分成的典型和隐匿型（其中隐匿型又分为2型）。

现在普遍使用的CNV分型，是在OCT技术出现后，根据OCT影像表现分为了3型：Type1neovascularization、Type2neovascularization和Type3neovascularization。

1型CNV在RPE下的影像表达

1型CNV虽然起源于脉络膜，但位于RPE下，并且与RPE脱离尤其是双层征常常相伴随。在en-face影像上，当扫描设定在RPE下时(sub-RPE)，会发现清楚的新生血管网，如图所示，在中心凹的鼻上方，清晰显示了RPE下的新生血管网。由于它起源于脉络膜，当扫描层次定位在脉络膜毛细血管层和/或脉络膜层时，往往也会发现新生血管网的存在。这个新生血管网，可以被量化标记，比如它的最大直径或面积，这可以作为以后复查时的基线指标。尤其是在抗VEGF治疗后，由于目前有多种抗VEGF药物在临床使用，这一量化指标能够很直观的反映CNV对不同抗VEGF药物的治疗效果应答。

关于新生血管网的形状，大多来自于国外的描述，这些描述很富有想象力。但是，有些形态描述并不是每个人都能很快理解的，比如medusa和seafan，这需要有海边生活经历，或者能经常出入海味酒店或海洋馆。还有的描述为umbrella或rake，这种形状的描述就很下里巴人了，很容易理解，但临床上确实是可以看到不同的新生血管形态。

1型CNV和RPE下间隙多层样结构

在1型CNV的B扫描时，双层征是经常会看到的，它表现为RPE与Bruchs膜之间的不规则浅分离。接受多次抗VEGF的病人，视网膜色素上皮下间隙（sub-RPEspace）会出现一种排列有序的多层现象（multilayeredPED），表现为RPE与Bruchs膜之间出现规则的层状强反射光带，这些层状物质含有富含弹性的纤维细胞。多层状PED，常常与慢性纤维血管性PED有关，大多数情况下，预后相对稳定，RPE撕裂的几率也较低。

在1型CNV的识别中，新生血管是否突破RPE进入视网膜下间隙(subretinalspace)，是分型的一个标志性指标。我们知道，视网膜下间隙与RPE下间隙是两个完全不同的解剖部位，所谓的视网膜下间隙，指的是外界膜到RPE之间的间隙，假如一旦突破进入这个间隙，内层视网膜的受累就几乎是不可避免的。在评价这一变化时，外界膜是否完整很重要，外界膜很薄，假如在B-scanOCT上能清楚地辨识出外界膜，那么，似乎可以肯定地说，新生血管并没有进入2型CNV阶段。