钟勇教授青光眼和视神经疾病

　

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视野检查在视神经疾病的

诊断的重要性

视神经疾病还包括后视路疾病，在整个视神经、视交叉、视束、视放射到枕叶的通路中，它发源于视网膜上的神经节细胞的神经纤维、视网膜鼻侧上方、下方和黄斑束的纤维，在视神经、视束、视交叉和视放射一直在落在枕叶上的距状裂的位置都有其特定的解剖特点。所以包括视网膜上的疾病，尤其在视路、视神经上的疾病，它损伤到某一个部位的时候，其相对应部位的视网膜上神经节细胞就会表现出受损，因此视野相对应的空间同样会表现出缺损。

同样可以反过来理解，判断双眼视功能是否正常的因素有两个，一个是中心视力，一个是视野。很多视路病变早期可能不影响中心视力，因此在某一个视路中，某一个特定部位对视路的影响，可以反射到视网膜上某一解剖部位对应的视野缺损，也就是说视野在某一视觉空间的视野缺损的形状及位置，对于视神经疾病可能具有定位意义。

比如影响了黄斑束的视神经疾病，急性的视神经炎症或外伤神经病变导致的单侧的急性传入的视路病变，其表现为中心暗点；如果在视交叉的病变，往往表现为双颞侧的视野缺损，而视交叉后由于解剖的关系，视束后单侧的病变一定是病变对侧的同侧偏盲或者是同侧视野缺损，所以说视野检查在视路病变中，具有定位的意义。同时可以指导医生在影像学中寻找其特殊部位。

原发性开角型青光眼与

非原发性开角型青光眼

视神经病变的鉴别

准确来说是原发性开角性青光眼，其中包括高眼压的青光眼或眼压不高的通常称为正常眼压青光眼或低眼压性青光眼。其病理基础表现为视网膜神经节细胞和神经纤维轴突的受损。病变部位除了在视网膜上有改变，在整个视通路，从外侧膝状体到枕叶距状裂，在原发开角青光眼病人中会表现出异常，无论是动物实验还是功能检查都得到证实。

在视神经病变中有一大类病变，即后视路的一些压迫性的病变、累及前视路的重度视神经病变，其中包括一些特殊药物中毒、特殊感染、HIV梅毒感染，甚至与免疫相关的慢性疾病，也表现为慢性、进行性的视功能的损害，其病理基础表现为神经节细胞的受损和神经纤维的受损。所以两者的共通性，一是病理基础，另外是发病的病程及进展都是慢性隐匿性。

在早期如果不影响黄斑束，都表现中心视力好，直到中晚期病人出现视野缺损才有感觉，所以青光眼与非青光眼性视神经病变的相近性在临床上很容易混淆，但通过很多辅助检查，占位性病变、影像学可以进行排除。视路的占位病变有其特征性的视野改变，绝大多数病人都有视路、神经纤维受损的部位相关的定位性的视野缺损，而青光眼视野改变也有其特征性的改变。后视路的影像学，可以帮助我们进行排除相关病变。另外对于中毒性、感染性的慢性病变，要通过就全身的检查、病史以及相关的实验室的检查进行排查。只要思路想到了，就不容易漏掉，很多时候在临床中先入为主的病理改变和视野改变，会对医生短暂的产生误导。

视神经与原发性开角型青光眼的关系

原发性开角型青光眼表现为视神经受损，虽然是特征性视野改变，它反映的仍是视神经纤维的受损和相关的视网膜的神经节细胞的受损。

“眼底一张照，青光眼早知道”指的是用双眼去看有青光眼患者视乳头的细微的改变，比如杯盘比的变化、盘沿的变化、颜色的改变以及视乳头上微血管的改变等。因为原发性开角型青光眼（POAG）有其特征性视盘、视杯的改变，也就是说原发性开角型青光眼表现为视路受损的一种特征性的神经受损性的改变。其中包含高眼压的青光眼以及眼压正常的青光眼，所以眼底的杯盘比的改变和视神经的萎缩可以揭示病变的发展，但是在早期这些病变可能看不到，要借助于早期的视野改变或者是视网膜结构的检查，比如利用OCT做更早期的判断。

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