云玻切睛彩回顾第六期黄斑水肿的思

编者按

黄斑作为视力最敏锐的部位，一旦发生水肿，会造成视力下降、视物变形等症状，严重降低患者生活质量。随着抗VEGF药物在临床上的广泛应用，部分黄斑水肿患者视力得到有效提高。但针对黄斑水肿的治疗不应该是千篇一律的，临床医生应该运用缜密的临床思维来分析黄斑水肿，为患者制定个体化治疗方案。

6月8日，博士伦“博学睛益·云玻切”StellarisAlpha微创眼底病手术云讲堂栏医院的宋宗明教授为我们带来《黄斑水肿的思考》，先从视网膜的生理基础讲解了黄斑水肿发生的机制，再结合临床常见疾病来“排兵布阵”实战操作黄斑水肿的治疗，且看大师如何玩转黄斑水肿之36计！

讲课视频

Takehomemessage

视网膜生理：

视网膜稳态调节机制——维持视网膜相对脱水、透明的状态，主要依赖以下机制：

血-视网膜内屏障

血-视网膜外屏障

视网膜引流机制

视网膜渗透系数

视网膜渗液积聚的多重机制：

1.液体进入增多

内屏障破坏：周细胞覆盖减少，内皮细胞丢失/功能障碍，紧密连接被破坏，血管通透性增强，白细胞黏附/逸出，新生血管渗漏

外屏障破坏：RPE死亡/丢失，RPE间细胞连接改变/破坏，外界膜（第三屏障）破坏

2.液体流出减少

液体引流功能障碍：Muller细胞和RPE细胞的水/离子通道表达异常

3.蛋白渗漏

蛋白由视网膜细胞、血管或脉缩膜渗漏至视网膜，改变了视网膜渗透系数，有利于水潴留。

黄斑水肿——为什么偏偏是黄斑？

由于液体进入-流出视网膜的平衡被破坏，导致液体异常聚集于黄斑区视网膜内/视网膜下。常见于RVO、DME、WAMD或内眼手术术后等，是引起患者视力丧失的重要原因。

1.关于“黄斑”的几个事实

黄斑区去血管化、视锥细胞及Muller离心移位；

黄斑区Muller细胞高度延长、且密度是周边视网膜的5倍；

Muller细胞，作为视网膜的支持组织，对神经的保护、营养、代谢等方面起着重要的作用；

Muller细胞与视锥细胞间紧密连接，是阻止蛋白等物质渗漏的重要“分子过滤器”，胆止蛋白等物质的渗漏；

2.视网膜类淋巴系统假说

正如大脑，视网膜没有淋巴系统能够清除蛋白质、水和其他分子等代谢产物；

大脑中胶质细胞高表达AQP4，构成了间隙溶质和蛋白质的废物清除通路一类淋巴通路；

与大脑一样，视网膜星形胶质细胞和Muller细胞高表达AQP4；

最近，在视神经与脑脊液联通的地方，发现了一种由AQ4驱动的类淋巴通路，可转运70KD以下的蛋白质；

已有研究发现在视神经乳头存在血视网膜屏障缺陷，使得蛋白质可以从此缺陷引流。

3.Muller对维持黄斑区正常结构功能至关重要

支撑视网膜；

组成、调节血-视网膜内屏障；

视网膜的“通信器”；

监视、调控视网膜微环境；

分子过滤器；

组成类淋巴通路；

黄斑区感受器细胞多，血管少，力量不平衡，最先受累、容易受损；Muller细胞功能障碍或者丢失是黄斑中央凹引流功能障碍的主要原因，导致黄斑水肿反复发生。

炎症在黄斑水肿的作用：

贯穿黄斑水肿整个过程

视网膜组织在缺血、氧化和代谢应激压力下产生大量炎症介质和细胞因子，升高的炎症因子导致内皮细胞功能障碍、细胞损伤/凋亡，血-视网膜内屏障破坏，白细胞、红细胞和血浆逸出/渗漏，促进视网膜炎症反应加剧，损伤胶质细胞和神经细胞，引起结构和功能上的改变。

炎症是黄斑水肿早期事件还是晚期事件？

早在微血管病变出现之前，视网膜促炎因子-抗炎因子失衡，促炎因子活化、炎症反应就已经发生了。而视网膜屏障的破坏，又进一步加剧了炎症的反应。

实战篇

黄斑水肿的病因

糖尿病视网膜病变

视网膜静脉阻塞

年龄相关黄斑病变

CSC

视网膜血管炎、葡萄膜炎，各类其他炎症

Coats病

先天性视网膜劈裂

其他原因：良、恶性肿瘤等

糖尿病黄斑水肿（DME）

DME合并前膜/玻璃体牵引/裂孔；

治疗方案：Pre-anti-VEGF+PPV+ILM-P

单纯DME；

治疗方案：药物（anti-VEGF/TA）+激光

宋教授团队研究发现：术前抗VEGF药物注射、术中光凝规范化，联合ILM-P，术毕IVTA，术后：无玻璃体再出血、无新生血管青光眼、无视网膜脱离、无术后严重的黄斑水肿。

视网膜静脉阻塞性黄斑水肿（RVO-ME）

1.CRVO视力严重损伤，前3m对CRVO综合管理至关重要：

?视力的改善

?缺血的判定

?NVG的预防

2.3+PRN有助于CRVO继发NVG患者—“三赢”

?减轻ME

?降低NV的发生率、降低眼压

?促进出血的吸收，为下一步治疗提供条件

3.激素类药物：TA、DEX缓释剂；

4.其他药物：tPA，Metalyse；

提问

解答

No.1

研究表明炎症因子在黄斑水肿

的发病机制中起重要作用，但

临床上激素在治疗黄斑水肿的

效果并不优于抗VEGF治疗，

为什么实验室研究和临床效果

出现“脱节”现象？

宋教授：以DME为例，近几年关于DME的研究主要集中在炎症和VEGF在其发生发展过程中的作用。在DME发生到一定程度时突出表现是VEGF的升高，就可能忽略了其他炎症因子的改变，例如白介素-6、白介素-8等。

临床上部分DME患者对抗VEGF药物反应较差，可能原因是只降低VEGF而忽视了炎症因素，表明炎症因子在其中起重要作用。

从视网膜的生理病理来看，在黄斑水肿发病早期炎症就开始作用，并贯穿疾病发展过程，只是在疾病不同阶段，炎症和VEGF所起的作用不同。早在年美国进修期间，教授在治疗AMD患者时采用玻璃体腔注射TA，一部分患者亦可取得较好效果，说明在疾病早期炎症参与其中，只是在疾病后期VEGF作用更明显。

这也就解释了临床上激素在治疗黄斑水肿的效果并不优于抗VEGF治疗，实验室研究和临床效果出现“脱节”现象。也希望未来能研制出同时抗炎和抗VEGF药物来治疗黄斑水肿。

No.2

玻璃体切除术毕注射TA对晶体

状态有什么选择要求？

宋教授：这是临床医生常需面对的问题。我的做法是，不管晶体透明与否、人工晶体眼或无晶体眼，玻璃体切除术毕常规玻璃体腔注射TA，甚至扩展到硅油取出术也注射TA，这样做有两个好处:

第一，术中TA注射可以使残留玻璃体染色，易于切除。

第二，术毕注射TA可以使增殖性玻璃体视网膜病变发生几率降低，因为玻璃体切除术后1月内炎症、增殖较重，此时玻璃体腔长效激素的存在可有效控制炎症反应。

至于TA所造成的晶体浑浊加重，本身玻璃体手术也会造成晶体代谢异常，病人对于术后白内障加重等情况的接受程度也较高，如果术后发生白内障，影响视力，这类白内障复杂程度较高，建议由眼底医生来手术治疗。

No.3

外伤性眼内炎玻璃体切除联合硅油

填充治疗硅油取出术后反复黄斑水

肿的原因是什么如何处理？

宋教授：这种情况首先考虑是否黄斑前增殖膜形成导致的。OCT扫描检查黄斑区是否黄斑前膜或內界膜增厚来确定。

如果是前膜形成，此时抗VEGF或TA、傲迪适?注射治疗通常无需，常需要通过再次手术剥除黄斑区增殖膜来解决。

其次，考虑是否残留炎症反应导致，此时可考虑玻璃体腔注射TA或傲迪适，此类药物半衰期长，作用时间长，可以有效控制炎症，减少注射次数。不提倡抗VEGF药物治疗。

No.4

黄斑裂孔手术剥除內界膜时

在黄斑裂孔边缘出现断裂剥

离不完整，如何避免和处理？

宋教授：一般內界膜起瓣后剥离可以顺利到达黄斑裂孔区，很少出现在裂孔周围断裂。除非既往曾经发生黄斑区炎症或外伤，导致內界膜与黄斑组织粘连紧密。此时需要重复染色来辅助剥离。同时，內界膜的顺利剥离与使用的器械——內界膜颞的精细程度也有很大关系。

对于黄斑裂孔的处理，掌握“3-6-9”原则。对于黄斑裂孔小于um，可使用笛针吸引裂孔边缘，伸展视网膜，进行气液交换，一般术后可闭合，当然还有考虑是否高度近视等。裂孔大小为-um，则需要推移视网膜和笛针吸引相结合来使裂孔闭合。大于um的裂孔则需內界膜翻转覆盖来提高裂孔闭合率。同时惰性气体的使用也可提高术后裂孔闭合几率。

No.5

使用广角镜的情况下

如何避免误伤晶状体？

宋教授：术前评估患者眼轴长度和前房深度对避免晶体损伤非常重要。眼轴较长、前房深，损伤晶体可能较小；短眼轴、前房浅，晶体膨胀，术中损伤晶体几率较大。

我们团队采用的方法是：使用广角镜切除后极部及赤道部玻璃体，对于周边部玻璃体，可通过顶压巩膜，在显微镜直视下切除，此时景深及可视度更容易把握，可避免误伤晶状体。当然，在顶压过程中，要注意灌注压的调控，双手操作的配合。在使用广角镜切除周边玻璃体时要习惯双手交替操作（左手象限玻璃体切除时，换手——使用左手切除玻璃体，右手控制导光纤维），同时可通过助手顶压巩膜来协助。还可通过调大视野，缩小倍率使周边术野更清晰，也可降低误伤晶体可能性。

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